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1、1,第十章 妊 娠 合 并 症 教学目的与要求： 熟悉妊娠与合并症之间相互影响，掌握妊娠合并症诊断与处理，注意临床诊疗新动向。 教学重点与难点： 重点：妊娠合并心脏病、妊娠期急性病毒性肝炎的诊断及防治 难点：妊娠与合并症之间的相互影响。,2,第一节 妊娠合并心脏病 一、妊娠、分娩对心脏病的影响 1、 妊娠3234W 2、分娩期，特别是第二产程 3、产褥期最初3天 是心脏病孕妇最危险的时期 二、心脏病对妊娠的影响 孕妇发生心衰时可致早产、胎儿发育迟缓、 胎儿窘迫甚至死亡 心脏病孕妇主要死亡原因：心衰和严重感染,3,三、诊断 1、妊娠合并心脏病的诊断：根据内科学诊断标准 先天性、风湿性、妊高症性、
2、围生期心肌病和心肌炎 2、心脏代偿功能分级： 以患者主观功能量评估（、 、 ） 根据客观检查手段来评估（A、B、C、D） 3、心力衰竭的诊断 1）早期心衰：轻微活动后即感胸闷、心跳、气急、干咳。 夜间常感胸闷，须坐起呼吸，或到窗口呼吸新鲜空气。休息时心率超过110次/分，呼吸超过20次/分，肺底有少量湿啰音，咳嗽后啰音不消失。 2）心力衰竭：有气急、发绀、端坐呼吸、咳嗽或痰中带血,检查发现肺底有持续性啰音，颈静脉充盈，肝肿大伴有压痛等。,4,四、防治 1、心力衰竭的一般处理请参见内科教材。 2、妊娠期 可以妊娠：病变轻、心功能-级 ，无心衰史及并 发症 不宜妊娠：心功能级或级以上、有心衰史者，
3、 风湿活动期、心房纤颤、发绀型先天性心脏病、原 发性肺动脉高压、主动脉狭窄的患者，或有其他严 重合并症，如肺结核、慢性肾炎、高血压、重度贫血 等。 若已妊娠，应在妊娠早期（3个月内）行人工流产术 12W前人工流产 12W后钳刮或中引 28W以上不宜引产 已心衰，心衰控制后终止妊 娠,5,可继续妊娠者 加强孕期保健，孕早期定期产前检查 预防心衰、感染 3、分娩期 1）心功能-级、无产科异常，阴道分娩，第一产程适当使用镇静剂，尽量让产妇减少屏气用力，尽量缩短第二产程，第三产程可给予镇静剂，加砂袋防心衰。若出血多可用催产素防产后出血。 2）心功能以上、产科条件欠佳，择期剖腹 4、产褥期 1）产后3天
4、特别是24h内，加强监测 2）自临产开始至产后一周用抗生素，无感染停药 3）不宜妊娠者，建议产后一周行绝育术,6,第二节 妊娠合并急性病毒性肝炎 孕妇肝炎约为非孕妇发生率的6倍，而急性重型肝炎为非孕妇的66倍，是孕产妇主要死亡原因之一。 一、妊娠时肝脏的生理变化 1、妊娠期肝大小形态不变，组织学正常，肝糖原稍增加 2、血清蛋白 血清总蛋白约半数低于60g/L，主要是白蛋白降低 3、血清酶活性 ALP在妊娠7个月后可达非孕时2倍 4、凝血功能检查 妊娠晚期血浆纤维蛋白原增加50%，凝血因子、均增加0.20.8倍，凝血酶原时间正常,7,二、妊娠对病毒性肝炎的影响 1、妊娠期 易患或加重肝炎 2、分
5、娩期 加重肝功能损害 三、病毒性肝炎对妊娠的影响 1、对母亲的影响 早孕反应加重 妊娠高血压疾病发生率增高 产后出血率高 DIC 2、对胎儿的影响 早期易畸形 易流产、早产、死胎、死产或新生儿死亡 垂直传播母婴传播,8,病毒性肝炎的母婴传播，因病毒的类型不同而有所不同 1、乙型肝炎病毒(HBV)的主要传播途径为：经胎盘垂直传播；分娩时通过软产道接触母血或羊水传播；产后接触母亲唾液或哺乳传播。 孕早期10%胎儿发生感染；孕中期为25%；孕晚期约80%90%；围生期感染的婴儿85%90%转为慢性病毒携带者；孕妇HBsAg阳性，其新生儿约半数为阳性；孕妇HBeAg阳性，胎儿多数受感染。 2、丙型（H
6、CV）、丁型（HDV） 与HBV相比，经上两种母婴传播少见，性传播相对重要 3、甲型（HAV）、戊型（HEV）均主要经粪口途径传播，不通过胎盘或其它途径传给胎儿。,9,四、临床表现 与非孕时的临床表现基本一致：一定的潜伏期，前驱症状，发病时出现肝肿大、压痛，可伴有皮疹、瘀斑、黄疸和皮肤瘙痒。妊娠晚期易发生急性重型肝炎 五、诊断 1、病史、临床表现、辅助检查（肝功、两对半） 2、重症肝炎的诊断： 1)黄疸进行性加重，血清胆红素170mol/L 2)肝进行性缩小，有肝臭味 3) 中毒性肠麻痹，出现腹水和严重的消化道症状 4)迅速出现肝性脑病和神经精神症状 5)肝功能严重损害：有不同程度的出血倾向，
7、有酶胆分离现象出现，白/球蛋白比值倒置 6)急性肾功能衰竭即出现肝肾功能综合征,10,3、鉴别诊断 1）妊娠肝内胆汁淤积症（ICP）：又称妊娠特发性黄疸。以全身瘙痒、黄疸为主要表现，实验室检查可鉴别。 2）妊娠期高血压疾病引起的肝损害：胃肠症状不明显，多伴有高血压、浮肿、蛋白尿，妊娠终止后迅速恢复。 3）妊娠呕吐 4）药物性肝损害 5）妊娠急性脂肪肝：肝活检可确诊,11,六、预防 除了与非孕时期相同以外，妊娠合并病毒性肝炎预防要点为： 1、患病期避孕，痊愈后半年-2年怀孕 2、加强围生期保健，重视孕期监护 3、HBsAg或HBeAg阳性孕妇所分娩的新生儿采取被动免疫和主动免疫相结合的方法，以阻
8、断母婴垂直传播。 4、 HBsAg及HBeAg阳性孕妇原则上不哺乳，但如肝功能正常，在阻断措施和联合免疫条件下，可以哺乳。,12,七、治疗 与非孕期的病毒性肝炎处理原则是相同的 1、一般处理：急性期卧床休息，注意饮食，注意预防感染，防止产后出血。 2、保肝治疗 3、重症肝炎的处理 1）限制蛋白质摄入：每天0.5g/kg，增加糖及维生素的摄入 2） 保持大便通畅：禁肥皂水灌肠，用醋代替 3）有肝昏迷前驱症状用降氨药物 4）预防及治疗DIC、肾功能衰竭,13,4、产科处理 1）妊娠期：早期，应行人工流产术，中、晚期经各种保守治疗无效，可考虑终止妊娠。 2）分娩期：重症肝炎多主张尽早结束分娩，在短期
9、内行保肝治疗及纠正凝血功能后，及早行选择性剖宫产。阴道分娩适合于宫颈条件成熟、估计短时间内能顺利结束分娩者，宫口开全后可行阴道助产，缩短第二产程。分娩期主要在于防治出血，在预产期前1周开始给VitK20 mg/d，临产时加用20mg静脉注射，备鲜血，以预防出血。若有用肝素者，应停止4小时后才能进行手术。 3）产褥期 防感染：给对肝危害小的抗生素，继续保肝 小三阳可哺乳，大三阳禁止哺乳。退奶禁用雌激素,14,1、被动免疫法：乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）可使新生儿即刻获得被动免疫，方法：新生儿出生后立即肌肉注射HBIG200U；HBeAg阳性孕妇所生的新生儿于出后即产后1个月、6个月再各注射20
10、0U。 2、主动免疫法：HBsAg阳性的孕妇的新生儿出生后24小时内、1个月后、6个月后分别肌注基因工程乙肝疫苗10g。 3、联合免疫：乙肝疫苗按上述方法进行，HBIG改为出生后6小时内和一个月时各肌注一次，每次1ml，使有效保护率达94%,15,第三节 糖尿病 一、类型 1、妊娠合并糖尿病：原有糖尿病，后妊娠 2、妊娠期糖尿病：妊娠后首次发现符合下列任何一项即可诊断妊娠期糖尿病 1）口服糖耐量试验，结果两次异常 2）两次空腹血糖5.8mmol/L；任何一次 11.1 mmol/L，且再次空腹血糖5.8mmol/L,16,二、妊娠对糖尿病的影响 1、妊娠期 空腹血糖偏低 胰岛素需要量 肾糖阈
11、妊娠使糖尿病诊断难度加大 2、分娩期：易酮症酸中毒 3、产褥期： 易低血糖,17,三、糖尿病对妊娠的影响 1、对孕妇的影响 1) 不易受孕 2)羊水过多 3)并发妊娠高血压疾病 4)手术率高 5)产程延长,产后出血 6)各种感染率高 2、对胎儿及新生儿的影响 1)巨大儿 2)畸形儿增加 3)死胎死产 4)新生儿反应性低血糖 5)新生儿呼吸窘迫综合症及死亡率增加,18,四、诊断 1、病史及临床表现 2、实验室检查 尿糖测定：阳性者需做空腹血糖及糖耐量试验确诊 血糖测定：两次空腹血糖5.8mmol/L 糖筛查： 50gGS+200ml水口服，1h后V血糖7.8mmol/L 糖耐量试验：糖筛查异常后
12、做 禁食12h，口服75g糖水， 测空腹、服后1、2、3h血糖 诊断标准：糖耐量试验两次异常；两次空腹血糖5.8mmol/L；任何一次 11.1 mmol/L，且再次空腹血糖5.8mmol/L。 以上三项只需符合一项即可诊断。,19,五、处理原则 1、产前咨询 2、妊娠期血糖控制 1）饮食控制是治疗基础 2）运动疗法 3）根据血糖用药治疗，胰岛素 3、加强孕妇和胎儿监护 4、适时终止妊娠 5、分娩时间及分娩方式的选择： 1）分娩时间：主张选择3638周终止妊娠 2）分娩方式：有并发症及其它产科指征者应行剖宫产；阴道分娩应注意胎心率。术前3小时需停用胰岛素，以防新生儿发生低血糖。,20,终止妊娠
13、的指征：严重妊娠期高血压疾病，特别是发生子痫者；酮症酸中毒；严重肝肾损害；恶性、进展性、增生性视网膜病变；动脉硬化性心脏病；胎儿生长受限；严重感染；孕妇营养不良；胎儿畸形或羊水过多。,21,6、终止妊娠的注意事项 1）血糖应控制地接近正常水平。代谢紊乱应及时纠正。 2）分娩过程中应定时监测血糖、尿糖和尿酮体。 3）阴道分娩者，产程中应密切监测宫缩、胎心变化，应在12小时内结束分娩，产程大于16小时易发生酮症酸中毒。 4）剖宫产麻醉选择连续硬膜外阻滞，也可用局部浸润麻醉，但不宜加用肾上腺素。 5）产后24小时内胰岛素用量应减至原用量的一半，第二日以后约为2/3原用量。 6）产后应继续注意电解质平衡，预防产后出血，应用广谱抗生素预防创口感染，拆线时间稍延长。,22,7、新生儿处理 按早产儿处理，注意低血糖、低血钙、高胆红素血症。新生儿娩出后30分钟开始定时喂服25%糖水，多数新生儿出生后6小时内血糖恢复至正常值。,
