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1、肺结核病pulmonary tuberculosis,浙江大学医学院附属第二医院呼吸内科 应 英 华,一、概 述,结核病曾经是广泛流行，严重威胁健康和影响国计民生的传染病； 在历史上有三次重大的回升，一、二战时期和80年代中期； 发展中国家疫情严重。我国是全球22个高负担国家之一； WHO估计：结核年病死300万人，估计至2050年将达1亿； 1993年WHO宣布“全球结核病紧急状态”； 3月24日“世界防治结核病日”；,二、病因和发病机制,（一）结核杆菌 分枝杆菌，需氧，抗酸(+) 生长缓慢，生存力强 含类脂、硫酯、磷脂、蜡质D、蛋白、多糖 分人型、牛型、鼠型等 天然耐药（自然变异，基因突变
2、）及继发耐药（诱导变异药物诱导）,结核杆菌生长速度,快慢 A 快速繁殖菌（H、R、S） B 细胞内菌（ Z ） C 慢繁殖菌（ R ） D 休眠菌,生长缓慢，人型需月2-4周培养成菌落,纪念一位科学家,Robert Koch 德国 1882年3月24日 结核分枝杆菌,Mycobacterium tuberculosis,关 注 耐 药 ！,耐多药（MDR-TBmultiple drug resistance tuberculosis ）：是指至少对INH和RFP同时耐药的结核病； 泛耐药结核/广泛耐药肺结核(XDR-TB,Extensive Drug Resistant TB or Extre
3、me Drug Resistance)：是对6类二线药物中的至少3类以上具耐药性的耐多药结核。 原发性耐药和继发性耐药。绝大多数为继发耐药； 耐药性结核病的发生原因是医源性的，完全是人为的因素造成的。包含三个方面的因素：医生、病人和药物。医生的因素是最主要的；治疗不当或治疗不彻底是耐药发生的主要原因； 控制MDR-TB的重点是预防，而不是治疗；,二、病因和发病机制,（二）感染途径 呼吸道； 消化道； 泌尿生殖道；,认识结核病传染途径,*結核病之传染媒介为空气中的飞沫，飞沫直经径小到 5以下时便可经由呼吸道进入正常人的肺泡，造成感染。 *結核杆菌除了侵犯肺部组织，也侵犯人体其他组织，如肾脏、脑膜
4、及儿童的骨骼组织等。,二、病因和发病机制,（三）人体的反应性 1、免疫与变态反应 先天免疫力；非特异性，弱； 后天免疫力：特异性，强； 细胞免疫 CMI （cell -mediated immunity）：结核菌侵入机体48周，身体组织对结核菌及其代谢产物所发生的敏感反应，即。 迟发性过敏反应 DTH （ delayed type hypersensitivity）,二、病因和发病机制,（三）人体的反应性 2、初次感染和再次感染 初次感染 再次感染 Koch 现象机体对结核菌 初感染和再感染不 同反应的 现象。 总之，侵入机体的结核 菌的毒力、数量以及机体免疫 功能状态决定着疾病的发生和 发展
5、。,三、病 理,渗出病变 增生型病变：结核结节、 结核肉芽肿 干酪样坏死,DTH为主,坏死、液化,CMI为主,吸收、纤维化或增生,闭合，呈疤痕,净化空洞,结核球，可能重新活动,相互转化、交错存在,四、临床表现,（一）症状 全身症状午后低热 （少数可高热），乏力， 盗汗，食欲下降，体重减轻， 月经不调或闭经； 呼吸系症状咳嗽，咳痰， 咯血，胸痛，气急等； （二）体征 病灶局部叩浊、湿性罗音、 收缩等；,五、结核病临床类型, 原发型肺结核 原发综合征（ 胸内淋巴结结核 血行播散型肺结核 急性、亚急性、慢性 继发型肺结核 结核性胸膜炎 肺外结核,原发型肺结核原发综合征,多见于儿童和青年； 90%以上
6、患者可自愈； 好发于胸膜下通气良好的部位如上叶下部及下叶上部； 肺部原发病灶 引流淋巴管炎 淋巴结炎,原发型肺结核原发综合征,男，8岁。 低热，轻微咳嗽，食欲减退，不好玩耍。, 血行播散型肺结核急性,急性起病，高热； 早期胸片不易发现； 免疫力下降，大量结核菌短时间侵入血循环； 为全身结核的一部分； 粟粒结节 大小一致 分布一致 密度一致, 血行播散型肺结核亚急性 或慢性,起病缓慢，慢性消耗； 机体抵抗力较强，少量结核菌多次反复进入血流； 全身性结核病； 弥漫性病灶 分布不一致 大小不一致 密度不一致 （新旧）, 继发型肺结核,是成人最常见的类型； 以“内燃”发病为主； 病灶好发于两上肺叶尖后
7、段和两下肺背段； 胸部X线改变以多种形态存在：渗出、增殖、纤维化、硬结、钙化、空洞、干酪性病变等。, 继发型肺结核干酪性肺炎,急性起病，高热； 呈大叶或段叶分布； 密度高，不均匀， 有播散病灶； 与大叶性肺炎鉴别；, 继发型肺结核慢纤空, 结核性胸膜炎, 肺外结核,淋巴结结核：纵隔、肠系膜、浅表淋巴结等； 肝胆肠结核； 浆膜腔结核；心包、腹膜、 脑膜 泌尿器官结核； 生殖器官结核； 中枢神经结核； 骨与关节结核； 其它结核病：皮肤、眼、喉、鼻、舌、胸壁,七、辅助检查,1、结核菌检查 痰结核菌（+）是确诊肺结核的依据； 抗酸涂片难以区分结核和非结核分支杆菌。, 0条300视野 12条300视野
8、+(1+) 39条100视野 +(2+) 19条10视野 +(3+) 19条1视野 +(4+) 10条1视野,结核菌涂片检查,荧光染色,抗酸染色,七、辅助检查,2、胸片检查 早期发现并判断病灶部位、范围、性质及疗效。 正位、侧位、前弓位。 常见X线表现： 浸润、纤维条索、硬结、钙化、空洞（厚壁、薄壁、无壁）、干酪性病灶等。,肺结核X线表现可有如下特点： 多发生上叶尖后段、下叶背段及后基底段 病变可局限，也可多段侵犯 X线影像可呈多形态表现（即同时呈现渗出、增殖、纤维和干酪性病变），也可伴钙化 易合并空洞 可伴胸腔积液、胸膜增厚与粘连 呈球形病灶时（结核球）直径多在3cm以内，周围可有卫星灶，内
9、侧端可有引流支气管征 病变吸收慢（一个月内变化较小）,七、辅助检查,3 、结核菌素试验（PPD test） 由旧结素滤液中提取结 核蛋白精制而成，为纯结素， 不产生非特异反应。 方法：皮内注射. （），观察、小时。 判断：皮肤硬结平均为 阳性。如无反应，一周后再用， 如仍为阴性，大致可除外结核感染,三、结核菌素试验,结素试验意义： 是诊断结核感染的参考指标 阳性反应仅表示曾有结核感染，并不一定现患病 成人强阳性反应常表示为活动性结核病，进一步检查 岁以下阳性，应视为有新近感染的活动性结核病 如年内结素反应从增加至以上，并增加以上时，可认为有新感染,七、辅助检查,4 、纤维支气管镜检查 经纤支镜
10、支气管内采样做组织、细胞学检查是诊断支气管内膜结核（EBTB）最重要的手段，对细菌学检查阴性的EBTB诊断价值更大。 与中央型肺癌及其他疾病鉴别诊断。,七、辅助检查,5、其他： 血常规； ESR； anti TB-Ab; 浅表淋巴结活检； 经皮肺穿刺； 肺外组织活检。,八、诊 断,诊断=病史+临床表现+辅助检查,八、诊 断,菌阴肺结核：为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核，其诊断标准为： 1典型肺结核临床症状和胸部x线表现。 2抗结核治疗有效。 3临床可排除其它非结核性肺部疾患。 4PPD (5TU)强阳性；血清抗结核抗体阳性。 5痰结核菌PCR+探针检测呈阳性。 6肺外组织病理证实结核病变。
11、7BALF检出抗酸分支杆菌。 8支气管或肺部组织病理证实结核病变。 具备16中3项或78条中任何1项可确诊。,八、诊 断,书写格式：病灶范围、部位+分型+痰菌情况（涂/集/培，阳/阴性，无痰/痰未检）+化疗史（初治/复治）+期别（好转期/进展期/稳定期）+并发症（咯血、感染）+并存症+手术史； 举例 右上继发型肺结核（空洞形成），涂（+），初治，进展期，咯血，糖尿病； 左下继发型肺结核（结核球），无痰，初治，左下背段肺叶切除术；,九、鉴别诊断,肺炎； 肺癌； 肺脓肿； 慢支； 支扩； 伤寒； 败血症； 结节病； 淋巴瘤；等。,十、治 疗化疗,1、原则 早期 适量 联合 规律 全程,督导下化疗,
12、十、治 疗化疗,2、方法 直接督导下的短程化疗 DOTS Directly Observed Treatment, Short-course chemotherapy,一线抗结核病药 异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素 二线抗结核病药 对氨水杨酸、环丝氨酸、卡那霉素、氧氟沙星 、环丙沙星、阿米卡星、卡那霉素,十、治 疗化疗,十、治 疗化疗,3、药物 INH/H 杀菌 0.3/d 周围N炎/CNS/肝损 RFP/R 杀菌 0.45/d 胃肠/肝损/皮疹/发热/紫癜 PZA/Z 半杀 1.5/d 肝损/高尿酸血症/胃肠 SM/S 半杀 0.75/d 第八对脑N/肾毒/过敏 EMB/E抑菌0.75/d
13、 视N炎/过敏/皮疹 PAS/P 抑菌 812g/d 胃肠/肝损/过敏 利福喷丁/氟喹诺酮类/新大环内酯类 等,十、治 疗化疗,4、方案 初治，涂阳 2 HRZS（E）/ 4 HR 2 HRZS（E）/ 4 H3R3 2 H3R3Z3S3（E3）/ 4 H3R3 复治，涂阳 2 HRZSE / 4 HRE 复治MDR-TB患者，根据既往用药史选择药物，做到个体化，因人而异。,十、治 疗对症治疗,（二）对症治疗： 毒性症状卧床休息，有效抗痨， 加用激素(有效抗结核基础上）； 咯血安静，患侧卧位，止血治疗（垂体后叶素），防止窒息；,十、治 疗手术治疗,（三）手术： 需鉴别诊断的结核球； 长期内科治疗效果差的单侧病灶； 结核性脓胸或支气管胸膜瘘； 肺结核合并大咯血； 合并或怀疑肺癌； 毁损肺；,十一、预 防,控制传染源（主动寻找、合理治疗）； 切断传播途径（避免接触、处理痰液）； 降低易感人群的易感性（增加免疫力， 治疗原发病）； 患病的病人（早期发现、早期治疗）；,十一、预 防, 传染源 切断 易感人群 病人 （主动寻找） 传播 （BCG） （DOTS） （积极治疗） 途径 （锻炼身体 ） 早发现 （DOTS） （治疗基础病） 早治疗,谢谢,谢 谢,45,
