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1、1,护理查房,2,病史回顾,患者，xxx，男，71岁，因呕吐咖啡样液体一周约800ml，于2011.9.12入我院内科，入院后予以积极止血护胃抗感染对症治疗，9.16日胃镜检查示：中低分化胃腺癌，为进一步治疗于9.22日转入我科。,一,3,体格检查,入院查体：T：36.7，P：92次/分，BP 90/60mmHg ，R:21次/分 神志清楚，重度贫血貌，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，心肺动能（），腹部（）。,二,4,大便示隐血（+），超声提示：肝囊肿，左肾囊肿，胆道、胰腺、脾脏及右肾未见明显异常，腹膜后未见明显异常，胃镜检查示：中低分化胃腺癌，患者因上消化道出血症状入院，结合相关检查，诊断：胃
2、癌、上消化道出血,低蛋白血症。,相关检查,三,5,6,病情演变,2011.9.24.09：00患者因重度贫血、低蛋白血症，病情较重，改一级护理，测血压bid医嘱下病重，2011.10.2患者病情稳定停病重改二级护理，2011年10.7，10：00在全麻下行远端胃癌切除术，术前清洁灌肠、插胃管，于10.7.18：00返病房，患者神清，腹腔引流管一根，引流出少量淡血性液体，空肠营养管一根，保留导尿，在位通畅，尿色清，床边心电监护，氧气3L/min吸入,术后禁食，10.12开始空肠营养，10.18流质饮食。,四,7,8,9,相关知识,疾病概述 临床表现 病理病因 胃癌分型 临床诊断 临床治疗,10,
3、一：疾病概述,胃癌是我国常见的恶性肿瘤之一，在我国其发病率居各类肿瘤的首位。在胃的恶性肿瘤中，腺癌占95%这也是最常见的消化道恶性肿瘤，乃至名列人类所有恶性肿瘤之前茅。早期胃癌多无症状或仅有轻微症状。当临床症状明显时，病变已属晚期。因此，要十分警惕胃癌的早期症状，以免延误诊治。,11,胃的位置分部及韧带,12,胃的分部,13,胃的分部,形态分部,功能分部,贲门部,胃底部,幽门(胃窦)部,胃体部,(胃泡鼓音区),=幽门窦+幽门管,消化部,排空部,=胃底+胃体+幽门窦近侧,=幽门窦远侧+幽门管,14,3)重建消化道,(1)Billroth 式（1881年）,(2)Billroth 式（1885年）
4、结肠前或后,15,二、术式：,由于胃肠道重建方式不同分二类： 1.Billroth式：1881年。 胃残端直接与十二指肠吻合。 2.Billroth式：1885年。胃残端与空肠吻合。,16,三、各种术式的评价,1Billroth式： 优点：操作简单。吻合后胃肠道接近于正常解剖生理状态，术后胃肠道功能紊乱等并发症较少。 缺点：如果十二指肠有炎症、瘢痕、粘连时，操作技术常有困难。切除的范围有一定限制，术后易复发。 适应症：主要适用于胃溃疡及早期胃癌。,17,2Billroth式：,优点：能够切除足够的胃，而吻合口张力不致过大，术后溃疡复发率较低。术后食物不再通过十二指肠所以即使是未能切除的十二指肠
5、溃疡也能愈合。 缺点：操作较毕式复杂，吻合后改变了正常的解剖生理关系，术后发生胃肠道功能紊乱等并发症较多。 适应症：各种情况的胃、十二指肠溃疡，特别是十二指肠溃疡。,18,手术步骤,19,切断胃及十二指肠,20,缝合关闭胃小弯侧,21,吻合胃及十二指肠的后壁浆肌层,22,粘膜下止血,23,吻合胃及十二指肠的后壁全层,24,吻合胃及十二指肠的前壁全层及浆肌层,25,加固胃和十二指肠的交角处,26,关闭十二指肠残端,27,横结肠系膜开窗,28,将空肠由系膜窗拉出,29,胃空肠吻合,30,关闭横结肠系膜窗,31,二：临床表现,胃癌各期症状 1早期胃癌70%以上无明显症状，随着病情的发展，可逐渐出现非
6、特异性的、类同于胃炎或胃溃疡的症状，包括上腹部饱胀不适或隐痛、泛酸、嗳气、恶心，偶有呕吐、食欲减退、消化不良、大便潜血阳性或黑便、不明原因的乏力，消瘦或进行性贫血等。 2进展期胃癌（即中晚期胃癌）症状见胃区疼痛，常为咬啮性，与进食无明显关系，也有类似消化性溃疡疼痛，进食后可以缓解。上腹部饱胀感、沉重感、厌食、腹痛、恶心、呕吐、腹泻、消瘦、贫血、水肿、发热等。,32,3.贲门癌主要表现为剑突下不适，疼痛或胸骨后疼痛，伴进食梗阻感或吞咽困难；胃底及贲门下区癌常无明显症状，直至肿瘤巨大而发生坏死溃破引起上消化道出血时才引起注意，或因肿瘤浸润延伸到贲门口引起吞咽困难后始予重视；胃体部癌以膨胀型较多见，
7、疼痛不适出现较晚；胃窦小弯侧以溃疡型癌最多见，故上腹部疼痛的症状出现较早，当肿瘤延及幽门口时，则可引起恶心、呕吐等幽门梗阻症状。癌肿扩散转移可引起腹水、肝大、黄疸及肺、脑、心、前列腺、卵巢、骨髓等的转移而出现相应症状。,33,转移途径,1直接播散浸润型胃癌可沿粘膜或浆膜直接向胃壁内、食管或十二指肠发展。癌肿一旦侵及浆膜，即容易向周围邻近器官或组织如肝、胰、脾、横结肠、空肠、膈肌、大网膜及腹壁等浸润。癌细胞脱落时也可种植于腹腔、盆腔、卵巢与直肠膀胱陷窝等处。 2淋巴结转移占胃癌转移的70%，胃下部癌肿常转移至幽门下、胃下及腹腔动脉旁等淋巴结，而上部癌肿常转移至胰旁、贲门旁、胃上等淋巴结。晚期癌可
8、能转移至主动脉周围及膈上淋巴结。由于腹腔淋巴结与胸导管直接交通，故可转移至左锁骨上淋巴结。,34,3血行转移部分患者外周血中可发现癌细胞，可通过门静脉转移至肝脏，并可达肺、骨、肾、脑、脑膜、脾、皮肤等处。 4腹腔种植转移是指胃癌细胞浸润浆膜后，脱落至腹膜腔，形成种植性转移。种植性病灶可以分布在腹腔的任何器官表面。转移性淋巴结破裂癌细胞脱落亦可引起种植，有称之为“二次转移”。胃癌转移至卵巢则称为Krukenberg瘤。,35,胃癌常见并发症,1当并发消化道出血，可出现头晕、心悸、柏油样大便、呕吐咖啡色物。 2胃癌腹腔转移使胆总管受压时，可出现黄疸，大便陶土色。 3合并幽门梗阻，可出现呕吐，上腹部
9、见扩张之胃型、闻及震水声。 4癌肿穿孔致弥漫性腹膜炎，可出现腹肌板样僵硬、腹部压痛等腹膜刺激症。 5形成胃肠胆管，排出不消化食物。,36,三：病理病因,1.环境和饮食因素：不同国家与地区发病率的明显差别说明与环境因素有关，其中最主要的是饮食因素。摄入过多的食盐、高盐的盐渍食品、熏制鱼类、亚硝胺类化合物的食物是诱发胃癌的相关因素，另外还有发霉的食物含有较多的真菌毒素，大米加工后外面覆有滑石粉。 2.幽门杆菌感染：胃癌可能是幽门杆菌长期感染与其他因素共同作用的结果，其中幽门杆菌可能起到先导作用。,37,3遗传因素：某些家庭中胃癌发病率较高。胃癌患者亲属的胃癌发病率高出于正常人四倍。一些资料表明胃癌
10、发生于A血型的人较O血型者为多。 4免疫因素：免疫功能低下的人胃癌发病率较高.,具有抗胃癌作用的水果,38,四：胃癌分型,胃癌的发生部位：可发生于胃的任何部位，半数以上发生于胃窦部、胃小弯及前后壁，其次在贲门部，胃体区相对较少。 具体形态分型1早期胃癌不论范围大小，早期病变仅限于粘膜及粘膜下层。早期胃癌和进展期胃癌均可出现上消化道出血，常为黑便。少部分早期胃癌可表现为轻微的上消化道出血症状，即黑便或持续大便隐血阳性。,39,1蕈伞型（或息肉样型）：约占晚期胃癌的1/4，癌肿局限，主要向腔内生长，呈结节状、息肉状，表面粗糙如菜花，中央有糜烂、溃疡，亦称结节蕈伞型。 2溃疡型：约占晚期胃癌的1/4
11、。又分为局限溃疡型和浸润溃疡型，前者的特征为癌肿局限，呈盘状，中央坏死。常有较大而深的溃疡,胃窦蕈伞型胃癌,40,3浸润型：此型也分为两种，一种为局限浸润型，癌组织浸润胃壁各层，多限于胃窦部，浸润的胃壁增厚变硬，皱壁消失，多无明显溃疡和结节。浸润局限于胃的一部分者，称“局限浸润型”。另一种是弥漫浸润型，又称皮革胃，癌组织在粘膜下扩展，侵及各层，范围广，使胃腔变小，胃壁厚而僵硬，粘膜仍可存在，可有充血水肿而无溃疡。 4混合型：同时并存上述类型的两种或两种以上病变者。 5多发癌：癌组织呈多灶性，互不相连。如在萎缩性胃炎基础上发生的胃癌即可能属于此型，且多在胃体上部。,41,组织分型 根据组织结构可
12、分为4型： 腺癌：包括乳头状腺癌、管状腺癌与粘液腺癌，根据其分化程度分为高分化、中分化与低分化3种 未分化癌 粘液癌（即印戒细胞癌） 特殊类型癌：包括腺鳞癌、鳞状细胞癌、类癌等。,42,43,五：临床诊断,诊断方法 鉴别诊断主要依靠X线钡餐造影、胃镜和活组织病理检查。 (一)实验室检查早期可疑胃癌，游离胃酸低度或缺，如红血球压积、血红蛋白、红细胞下降，大便潜血(+)。血红蛋白总数低，白/球倒置等。水电解质紊乱，酸碱平衡失调等化验异常。,44,(二)X线表现气钡双重造影可清楚显示胃轮廓、蠕动情况、粘膜形态、排空时间，有无充盈缺损、龛影等。检查准确率近80%。 (三)纤维内窥镜检查是诊断胃癌最直接
13、准确有效的诊断方法。 (四)脱落细胞学检查有的学者主张临床和x线检查可疑胃癌时行此检查。 (五)B超 可了解周围实质性脏器有无转移。 (六)CT检查 了解胃肿瘤侵犯情况，与周围脏器关系，有无切除可能。,45,辅助检查,（一）胃肠X线检查 ：为胃癌的主要检查方法，包括不同充盈度的投照以显示粘膜纹。 （二）内镜检查：可直接观察胃内各部位，对胃癌，尤其对早期胃癌的诊断价值很大。 （三）胃液检查 ：约半数胃癌患者胃酸缺乏。基础胃酸中乳酸含量可超过正常（100g/ml）。但胃液分析对胃癌的诊断意义不大。 （四）生物学与生物化学检查：特异性不强。 （五）大便隐血试验持续性大便隐血阳性，对胃癌的诊断有参考价
14、值，可以为发现胃癌提供线索，大便隐血试验在早期表浅型胃癌的阳性率可达20%，随着病程的进展，其阳性率可达80%以上，其中以胃体癌的阳性率最高，贲门癌次之。,46,六：治疗,手术治疗 由于胃癌诊断和治疗水平的提高，手术适应证较前相应扩大。目前除了原发灶巨大，固定，腹内脏器广泛转移，伴血性腹水呈恶液质者外，只要患者全身情况许可，即使锁骨上淋巴结转移，肝脏有转移结节等，均应争取剖腹探查，切除原发病灶，减轻症状。根据国内11734例胃癌手术的统计，手术率为81.8%，总切除率为49.7%。近年来癌瘤切除率已提高至75%左右，主要是、期胃癌切除率的提高。 胃癌手术种类有：,47,1根治性切除术：根治性切
15、除手术有根治性切除和扩大根治性切除两种术式。 (1)根治性切除范围应包括原发病灶，连同胃远端的2/3或4/5，全部大、小网膜，十二指肠第一部分和区域淋巴结以及局部受浸润的脏器整块切除，胃或十二指肠断端无癌细胞残癌。 (2)扩大根治性切除范围除了上述内容外，还要切除全胃或邻近受侵犯的横结肠、肝左叶、脾脏，胰体尾和贲门左、脾脉管旁的淋巴结等 2姑息性切除术：凡胃癌已有腹膜或淋巴结广泛转移时，而原发肿瘤可以切除，病人一般情况能耐受手术者。 3短路手术：适用于晚期胃癌不能手术切除，同时伴有梗阻的病人。,48,放射治疗 放射并发症较多，甚至引起部分功能丧失；对于晚期肿瘤患者，放射治疗效果并不完好。胃癌一
16、般不能单独用放疗来根治，放疗在胃癌治疗中的作用主要是辅助性 化学治疗 胃癌切除术后除少数病人外，大多需行术后化疗。化疗是近年来在肿瘤治疗中进步最快的治疗方法。但是化疗药物常在杀伤肿瘤细胞的同时，也杀伤了人体正常细胞。 免疫治疗 免疫治疗的适应证包括：早期胃癌根治术后适合全身应用免疫刺激剂，不能切除的或姑息切除的病例可在残留癌内直接注射免疫刺激剂 ，晚期病人伴有腹水者适于腹腔内注射免疫增强药物。,49,七：护理,术后护理 1.严密观察生命体征，取平卧位6小时。 2.鼓励病人深呼吸，协助病人徘痰，减少术后肺部并发症。 3.术后每半小时测血压、脉搏1次，至病情稳定。并观察病人神志尿量等，防止发生休克。 4.术后禁饮食，至肠鸣音恢复、肛门排气后，夹闭胃管试验饮水，如无腹胀、腹痛，可拔除胃管，饮少量水。次日进少量流质饮食，每次5080ml.第3日增至每次100150ml，每日45次，若无腹胀腹痛等不良反应，第4日半流质，不食牛奶等，注意少量多餐。,50,5.禁食期注意补液，对有贫血及低蛋白血症者应间断输血 6.行胃肠减压，以减轻胃肠道压力，减少
