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1、.,1,心 电 监 护 新医大一附院CCU,.,2,心电监护,是指对被监护者进行持续或间断的心电监测它是心脏监护的重点。危重病人由于原发疾病或应激反应，可导致病人神经内分泌系统改变，使水、盐、电解质及酸碱平衡紊乱，这些变化可直接或间接影响心脏电生理活动，出现原发性或继发性心电图改变甚至发生严重心律失常。心电监护能为早期发现心电改变及心律失常提供可靠信息在危重病人抢救中发挥积极作用。,.,3,心电监护目的,1及时发现和诊断致命性心律失常及其先兆 2指导临床抗心律失常治疗 3指导其他可能影响心电活动的治疗当其他非抗心律失常治疗措施有可能影响到病人的心电活动时。 4监测和处理电解质紊乱 电解质紊乱可
2、诱发各种心律失常，通过心电监护可及时发现并观察处理结果。 5协助涉及临床心电活动的研究工作包括评价各种心血管疾病和治疗对病人心电活动的影响等。 6手术监护 对各种手术，特别是心血管手术的术前、术中、术后及各种特殊检查(心包穿刺、内镜等)、治疗(反搏、电击复律等)也实行心电监护。,.,4,心电监护的常见应用范围,1急诊ICU 不少急诊危重病人由于病情重不宜转送，其对象包括各种原因的休克、不明原因的急诊昏迷、脑血管意外、支气管哮喘急性发作及哮喘持续状态、高压性气胸、原因不明的消化道大出血、急性心功能不全及严重心律失常、急性心肌梗死需紧急溶栓治疗、急性过敏反应及过敏性休克、各种药物急性中毒及各器官急
3、性危象的紧急救治。 2外科ICU 外科手术后的监护，特别是全麻术后复苏期的监护；重症外科的抢救；器官移植术后的特殊监护；危重病人或衰竭病人急诊手术前的抢救；心、肺、脑术后的常规监护。 3CCU 急性心肌梗死及可能心肌梗死患者；严重心律失常，包括室性心动过速、度以上房室传导阻滞，严重心动过缓伴阿斯综合征发作，以及心脏骤停、心肺复苏成功者；新发及增剧型不稳定型心绞痛患者；起搏器植入术后的监测；急性心力衰竭，心源性休克；心脏介入术后的监护；电复律术后的患者。,.,5,心电监护的基本组成,1心电信号输入 2显示器 3记录器 4报警装置 5其他附属装置 包括呼吸频率及呼吸波的监测，血氧饱和度的监测，无创
4、血压监测，有创血流动力学监测，血pH值监测及血钠、钾、钙等电解质浓度的监测。,.,6,电 极 安 置 方 法,安置电极时应清洁皮肤，有胸毛者要剃毛，再用乙醇涂擦脱脂后再贴牢电极片，尽可能降低皮肤电阻抗，避免QRS波振幅过低或干扰变形，这样可减少伪差和假报警。但对皮肤过敏者来说，应选用透气性好的低致敏电极，且每天更换电极，注意粘胶处有无皮疹。 电极放置的位置可以变化，但要尽力避免因肌肉活动引起的干扰，尽量避开骨骼突起的地方。为了不影响心脏检查及应急抢救措施的实施，如心脏听诊、电击复律等，对需要采取这些措施者要避开左胸导联。,.,7,监护电极常见的故障及原因,(1)严重的交流电干扰：常见，可能原因
5、为电极脱落、导线断裂及导电糊干涸等。其特点是在导联中可以看到一条很有规律的，每秒50或60次的纤细波形。 (2)严重的肌电干扰：这是因为电极放置位置不好，当电极安装在胸壁肌肉较多的部位时可以引起上述情况。 (3)基线漂移：可能原因为病人活动或电极固定不良。若有基线漂移，则判断心电图ST段时应特别审慎。 (4)心电图振幅低：可能原因有正负电极间距离太近，或两个电极之一正好放在心肌梗死部位的体表投影区，或发报机电池耗竭。,.,8,使用心前区监护电极的注意事项,(1)必须牢记监护仅仅是为了监测心律变化，不应以此去分析ST段异常或试图更详细地解释心电图，也不作为诊断心脏器质性病变的依据。如有必要应及时
6、做12导联心电图以助分析诊断，及早发现需紧急处理的危急重症，如AMI、严重电解质紊乱、恶性心律失常等。 (2)应选择最佳的监护导联放置部位，以获得清晰的心电图波形。 (3)若有异常，应考虑病人的一般状态、电极和导联线的连接、灵敏度的校准(增益)和导联的选择等问题。,.,9,危重症患者常见心律失常及护理,.,10,心律失常(cardiacarrhythmia)定义：是指心脏激动起源异常、传导异常或两者均异常而引起的心电现象，导致心脏正常的频率、节律、传导顺序发生异常变化，引起心悸、胸闷甚至产生血流动力学改变。,.,11,窦性心律,心率：70次/分PR间期：0.16秒 QT间期：0.33秒P aV
7、R QRS时间：0.10秒ST-T无异常偏移,.,12,A图为窦性心动过速 心电图特征1、窦性P波；P波频率100min以上；P-R间期大于012s。 B图为窦性心动过缓 心电图特征1、频率60次分2、其他波型值在正常范围内。,.,13,心房纤维颤动（房颤）,1、P波消失，代之以大小不等的f波代替，频率100160次分。2、心室律极不规则，频率100160次分。3、QRS波群大部分正常。如宽大畸形为室性差传。,.,14,房颤的治疗与护理,若发作时心室率极快，伴有心绞痛、严重心力衰竭、低心排血量状态Jb绞痛恶化加重或低血压，应立即同步直流电复律。但洋地黄中毒时应避免使用电转复。若症状轻微，只要减
8、慢心室率即可，控制心室率的药物有洋地黄类、钙离子拮抗剂、p受体阻滞剂等，如维拉帕米510mg或普萘洛尔(心得安)25mg静注。 鉴于药物和电转复都有较高的栓塞并发症发生率(约5)，故须注意房颤转复期间的抗凝治疗。美国胸科医师协会推荐，所有房颤患者已超过48h者，应在复律前3周到复律后4周接受抗凝药物治疗(华法林)；48h以内不推荐在复律前后应用抗凝剂。国内仍以食管超声检查左房内是否有血栓来指导房颤的复律。,.,15,房性期前收缩（房早）,1、提前出现的PQRS-T波群2、房性的异位P波与窦性P波不同3、PR间期0.12S4、包括早搏在内的两个窦性波间期短于窦性PR间期的两倍，称为不完全代偿间歇
9、,.,16,室性期前收缩（室早）,1、提前出现的宽大畸形的QRS波群，时限0.12S，其前无P波，继发S-T段与T波和主波方向相反。 2、联律间期恒定 3、代偿间期完全 4、室早可以孤立或规律出现、形成二联律（左图上）、三联律、成对室早（左下图）。 5、在同一导联内若出现不同形态的室早为多形或多源性室早。,.,17,室早的治疗与护理,室早的临床意义在于其易于进展至恶性心律失常，特别是当室早发生于心电不稳定状态时，如急性心肌缺血或急性心肌梗死、低血压、洋地黄中毒等，需紧急处理。应首选利多卡因快速静脉注射5075mg，之后14mgmin持续静脉滴注。如利多卡因无效，换用静脉普鲁卡因酰胺。口服首选药
10、物为美西律或普罗帕酮。无器质性心脏病，完全无症状的室性早搏不需使用抗心律失常药物。 无论室性早搏有无心脏病基础，都必须纠正可逆性的原因或诱因，如禁烟酒、停用浓茶、咖啡，停用拟交感药物，停用洋地黄，纠正电解质紊乱和低氧血症，控制心力衰竭和心肌缺血等。,.,18,室速心电图的表现,连续3个或3个以上的室性早搏；QRS波群宽大畸形，时限超过012s，QRS主波方向与T波方向相反，频率120230min；P波与QRS无固定关系(房室分离)，但P波频率大于QRS波群频蓟室速发作时，少数室上性冲动可以下传至心室，表现为P波后正常的QRS波群即心室夺获。,.,19,.,20,阵发性室上性心动过速,在无法判定
11、房性和交界性心动过速时的统称。一系列快速整齐的QRS波群（160220次/分),QRS波群时间、形态正常,如合并室内阻滞、预激或室内传导差异，则QRS增宽变形，应与室速鉴别。 心电图特征1、心室律150250次分，节律规则。2、QRS波群形态时间正常（差传除外）3、逆行P波（在、aVF倒置，aVR直立）4、起始突然，常由一个房早触发，下传的P-R 间期显著延,.,21,阵发性室上性心动过速的治疗与护理,减轻病人焦虑，嘱其卧床休息，必要时可使用镇静剂。 刺激迷走神经，以降低心室率。常用的方法有：刺激咽喉，诱发恶心、呕吐；屏气，嘱患者深吸气后闭口，手捏鼻，然后用力做呼气动作(Valsalva法)或
12、深呼气后闭口，手捏鼻，然后用力做吸气动作 (Mailer法)；压迫眼球，患者取仰卧位，嘱其闭眼下视，用手指压迫眼球上部以免损伤角膜，每次10s，先左后右试压一侧，无效时可同时压两侧，勿按压过重，病人稍感疼痛即可，有青光眼及高度近视者禁忌；颈动脉窦按摩，操作前应先听诊颈动脉，如有杂音则不宜进行，病人取仰卧位，于甲状软骨上缘水平颈动脉搏动最明显处用手指压向颈椎，先按摩右侧约10s，如无效再按摩左侧，切不可两侧同时按摩，以免阻断脑部血供或引起心搏停顿。上述手法复律的方法使用越早越好， 抗心律失常药物，首选维拉帕米(异搏定)。 电复律。对于有休克、胸痛或突然发生的心力衰竭或已知预激综合征患者，应立即进
13、行同步直流电转复。初始能量一般为50j。 预防复发。应避浼劳累，不要过度激动、紧张，保持情绪稳定，去除一切使心脏负担加重的因素，注意休息，饮食不可过饱，不进行剧烈运动等。,.,22,房室传导阻滞 PR间期超过正常最高限度（正常PR间期的长短与心率、年龄有关），一般0.20秒。PR间期超过正常最高限度（正常PR间期的长短与心率、年龄有关），一般0.20秒。,房室传导阻滞,.,23,型房室传导阻滞,型房室传导阻滞 PR间期逐渐延长，直至脱落一个R波后，PR间期缩短，继之又延长，周而复始。,.,24,型房室传导阻滞,型房室传导阻滞规律的窦性PP中，突然有一长间歇与短PP成倍数关系。,.,25,房室传
14、导阻滞,房室传导阻滞 1、PP间期相等，RR间期相等2、P与R无固定时间关系（PR间期不等）3、心房率快于心室率4、QRS正常，表示心室起搏点在交界区；QRS增宽形，表示起搏点在心室。,.,26,房室传导阻滞 的治疗与护理,去除诱因，包括治疗原发病，纠正高钾血症，降低颅内压等。 药物控制心室率，常用阿托品或异丙肾上腺素静脉滴注。应用中依心率情况调节滴速，将心率维持在5060min即可。最好采用输液泵给药，以确保用药的安全性。 伴发阿斯综合征应立即捶击心前区，进行胸外心脏按压及人工呼吸等复苏处理，以及行紧急导管起搏术。 人工心脏起搏，用于对药物治疗反应不满意，心律恢复不稳定，用药后出现不能耐受的不良反应或严重心律失常，或长时间房室结传导不能恢复的患者。在疾病的急性期多采用临时心脏起搏，大多数患者在原发病治愈或缓解后，房室结传导可以恢复。对少数持续不能恢复的患者，应采用永久心脏起搏器治疗。,.,27,慢性冠脉供血不足,慢性冠脉供血不足引起的心肌缺血当心室肌某一部分发生缺血时，将影响复极过程，产生STT改变,.,28,心肌梗塞急性期,心肌梗塞急性期 异常Q波+损伤型ST抬高T波可直立或逐渐倒置,.,29,谢 谢,
