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1、合理用血、成分输血,华中科技大学同济医学院附属同济医院输血科 魏 晴,输血医学的贡献,输血是医学发展史上的重要里程碑 输血是最早获得成功的组织移植 输血是现代医学的重要支持手段 输血是未来医学的重要载体,近代输血医学的关注焦点,不断提高输血的疗效 成分输血 科学合理用血 血液细胞的体外诱导、修饰 不断降低输血风险 技术层面 发展经血传播病原体及免疫血液学检测技术 发展血液病原体灭活、白细胞滤除、-射线照射等血液处理技术 管理层面 实施无偿献血，根除利益驱动性供血 实施体系化质量管理，最大限度杜绝失误事件的发生,现代输血理念,选择正确的血液成分 输给正确的病人 在患者最需要的时间,成分输血 科学
2、、合理用血,临床合理用血原则,“不可替代时选择”原则 满足生理需要原则 风险规避原则,血液成分的临床应用,悬浮红细胞 洗涤红细胞 少白细胞的红细胞 新鲜冰冻血浆(FFP) 普通冰冻血浆 冷沉淀 白细胞-少用,红细胞适应症, 血红蛋白100g/L, 可以不输。 血红蛋白70g/L，或血红蛋白60g/L,应考虑输注。 血红蛋白在70-100g/L之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。 效果: 理论上 Hb 4-5g/L /200ml全血（1u红细胞） 实际上影响因素很多如脾脏肿大、肾功衰、身高、体重等,红细胞输注的文献报道,838名危重患者分成两组 输血前Hb
3、维持Hb 30天死亡率 10g/dL 10-12 g/dL 23.3% 7g/dL 7-9 g/dL 18.7% 两组患者长期死亡率和感染的并发症无显著性差异(P=0.10) N Engl J Med,1999;340:409-417,临床存在的问题,适应症掌握不严 输血量过多, Hb提升过高 与血浆搭配使用,新鲜冰冻血浆的输注,FFP含有全部凝血因子,特别是不稳定的凝血因子(因子和因子),FFP的适应症,临床上少数情况需要输注FFP 补充多种凝血因子缺乏 肝脏疾病 大量输血，输血量 1.5倍机体血容量 PT和APTT 正常对照1.5倍以上 DIC TTP,凝血因子的生物学数据,凝血因子的特征
4、,30%凝血因子，凝血功能可维持正常水平 置换量达1倍,2倍,3倍全身血液总量时,体内保留原来的血液量为37%,15%,5%,FFP的禁忌症,容量扩充剂 作为营养剂 补充免疫球蛋白 与浓缩红细胞搭配使用 促进伤口愈合,输注FFP的不良反应,传播病毒性疾病 变态反应和过敏反应 输血相关性急性肺损伤(TRALI),国内外新鲜冰冻血浆使用情况,英国的情况 询问 获血液学专家的批准 德国的情况,认识上的误区,目前新鲜冰冻血浆有滥用趋势，用量过多的原因主要是用于补充血容量、作为营养剂、搭配浓缩红细胞使用以及替代人血白蛋白制品的使用。,输注FFP 、冷沉淀注意事项,剂量：FFP 首次 10-15ml/kg
5、， 维持 5-10ml/kg 冷沉淀 1u/10kg 原则： ABO血型相同或相容 Rh血型,输注时的注意事项,原则： ABO同型 OO AA BB ABAB ABO血型相容 O AB A AO BO B Rh血型问题,输注FFP 、冷沉淀注意事项,融化后的新鲜冰冻血浆应尽快输注. 因故融化后未能及时输注的新鲜冰冻 血浆，可在4储血冰箱暂时保存，但 不超过24小时，更不可再冰冻保存.,浓缩血小板,血小板的适应症,预防性输注 慢性血小板减少的病人 Plt 10109/L 眼部或颅内手术的病人 Plt 100 109/L 手术或侵入性检查 Plt 50 109/L 预防性输注不必使用大剂量使血小板
6、计数维持在高水平。 治疗性输注 用于活动性出血，大于WHO出血标准2级,血小板输注无效,定义：连续两次输注ABO同型的血小板没有达到合适的CCI值。 原因： 1. 非免疫学原因 主要 肿瘤和血液病人非免疫因素为72-88%，HLA抗体为25-39%。 2. 免疫学原因 与HLA抗体联系较强，与血小板特异性抗体联系较弱,血小板输注无效的原因,非免疫学的原因 临床因素 药物 病人情况 脾脏肿大 两性霉素 性别 感染 万古霉素 身高 发热 环丙沙星 体重 出血 肝素 DIC,血小板输注无效的原因,免疫学的原因 （抗体） HLA抗体 血小板特异性抗体 红细胞抗体,血小板输注无效,免疫因素所致输注无效的
7、处理措施： 1选择HLA相配的供者。 2选择血小板交叉配合相合的血小板（受者血清 + 供者血小板） 以上两种方法同样有效，采取何种方式依靠资源情况而定,输注血小板注意事项,ABO血型 血小板上有A,B抗原 ABO不同型输注所产生的输注无效机率明显高于ABO同型( 69%与8%；P=.001 ) 一般 同型输注；特殊 相容输注 Rh血型 血小板上无Rh抗原，但血小板制品中含有的微量红细胞足以使机体致敏,输注前要轻轻摇动血袋使血小板悬起； 从输血科取来的血小板应尽快输注； 用输血器以受者可以耐受的最快速度输入； 若因故未能即时输注，则应在室温下（22-25）放置，每隔10分钟左右轻轻摇动血袋（防止
8、血小板聚集），不能放入4冰箱暂存 。,血小板的输注方法,白细胞输注,适应证 输注的剂量 注意的问题,白细胞适应症,1. 中性粒细胞绝对值低于 0.5109 /L 2. 严重的细菌感染 3. 强有力的抗生素治疗48小时无效,白细胞输注剂量,输注的剂量要大于11010/L，每天输注，连续4-5天,白细胞输注注意问题,白细胞输注后粘附于血管壁或移动至炎症部位，因此输注效果不是看白细胞记数是否升高，而是看体温是否下降，感染是否好转,急性出血和大量输血,大量输血的定义 机体对急性失血的反应 人体对各种血液成分丢失的耐受情况 机体的生理学代偿机制 急性大量失血治疗步骤 输血原则 大量输血的并发症,大量输血
9、定义,24小时内输入至少1个机体血容量的血液。 3小时内输入50%机体血容量的血液 正常成人血液容量大约是标准体重的7%， 儿童大约是8%-9% 体重70kg成人血容量约5000毫升,机体对急性失血的反应,手术或外伤等急性失血时，人体对各种血液成分的耐受情况,血容量 10% 红细胞 20% 血浆蛋白 40% 凝血因子 65% 血小板 75%,急性大量失血治疗步骤,1维持机体血容量 2治疗出血的病因 3改善组织的氧供 4化验项目的检查 5补充必要的血液成分,容量复苏,晶体液或胶体液 7000例病人用生理盐水与4%人体白蛋白进行对照研究发现两种补液方法有同样的临床效果（Finfer 等，2004）
10、,血液成分的输注血小板,大量输血的病人，血小板低是凝血功能紊乱最常见的原因。 血小板计数达50,000/L能维持机体正常的止血功能，大量出血的病人，血小板计数75,000/L (Stehling 1996)。,大量输血的并发症,凝血功能异常 低体温 酸中毒 低钙血症,并发症之一止血、凝血功能异常,血小板减少最常见 原因稀释性 消耗性 凝血因子减少,并发症之二低体温,低体温对机体影响 心肌收缩力下降，心脏功能降低 影响血小板和凝血因子的功能 增加了血红蛋白与O2的亲和力,预防措施血液加温,作用: 降低心律失常，心跳骤停，凝血紊乱的危险性。 注意事项：一定要有温度计，水温不超过42, 过量加温致红细胞溶解。 假若加温的血液未被使用，要丢弃，不可放在4冰箱。 加温的血液适用于: 接受大量快速输血的病人，以及换血和血浆置换的病人。 含有冷凝集抗体的病人。,并发症之三酸中毒,低血容量 抗凝剂 血液在贮存期间的生物化学变化,并发症之四低钙血症,枸橼酸及其盐与钙结合生成赘合物 干扰钙在促凝血过程中的催化作用. 伴随低体温和酸中毒时，可导致心排血量减少，心跳加快和心律不齐,46,
