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1、糖尿病概论,目录,糖尿病的定义,糖尿病是一组由于胰岛素分泌不足和/或作用不足引起的以高血糖为特征的慢性、全身性代谢疾病群 慢性高血糖可致各器官尤其眼、肾、神 经及心血管损害，引起功能不全或衰竭 遗传及环境因素共同参与了发病过程,糖尿病的性质：全身疾病,糖尿病的基本病变 碳水化合物代谢异常 引起全身性代谢紊乱 多器官、组织的结构和功能障碍 急性并发症 糖尿病酮症酸中毒 糖尿病高渗性昏迷 慢性并发症 大血管病变(心、脑、下肢血管) 微血管病变(视网膜、肾病变) 神经病变等,糖尿病的性质：终身疾病,目前糖尿病可以控制，难于根治，一旦发生将逐渐发展，伴随患者一生 1型多在青少年起病，2型多在成年起病，
2、病情可有波动或暂时缓解(如1型蜜月期)，轻度2型糖尿病饮食及运动可控制 无临床症状不等于疾病不存在；也有一过性糖尿病：妊娠、创伤、药物等,2009 IDF最新糖尿病数据公布：全球形势严峻,目前全球糖尿病患者人数已经达到了惊人数目 2.85亿 1985年数据：全球糖尿病患者约3千万 2000年数据：全球糖尿病患者已超过1.5亿 IDF预测，2030年糖尿病患者总数将超过4.35亿 糖尿病已成为一个发展问题，威胁着人民健康和经济繁荣 2010年糖尿病将耗费世界经济至少3760亿美元或全世界医疗保健开支总数的11.6% 到2030年，这一数字将超过4900亿美元 糖尿病花费的80%以上是在全球最富裕
3、国家,糖尿病全球流行形势严峻，亚洲成为重灾区,IDF Diabetes Atlas, 4th ed. International Diabetes Federation 2009.,20-79岁年龄组预测2010和2030年糖尿病患病人数 2010年2.85亿，2030年将达4.39亿，东南亚和西太人数最多,自80年代起中国糖尿病患病率持续飙升,全国糖尿病防治协作组中华内科杂志，1981，20(11)：678-683. 全国糖尿病防治协作组中华内科杂志，l997，36(6)：384-389. 王克安等中华流行病学杂志，l998，l9(5)：282-285. Gu D, et al. Diabe
4、tologia，2003，46(9)：1 190-1 198. 李赢明等. 中华流行病学杂志，200526(7)：478-484. Wenying Yang, et al. N Engl J Med 2010; 362: 1090-1101.,中国现已成为世界第一糖尿病大国,Yang W et al. N Engl J Med, 2010, 362(12):1090-1101. 中国2型糖尿病防治指南. 2007版.,中国糖尿病患者人数已经超过9千万，成为世界第一糖尿病大国,中国糖尿病流行情况的特点,以2型糖尿病为主，2型糖尿病占90以上 经济发达程度与糖尿病患病率有关：最新的研究发现发达地区
5、的糖尿病患病率仍明显高于不发达地区，城市仍高于农村 未诊断的糖尿病比例高于发达国家：新诊断的糖尿病患者占总数的60%，远高于发达国家（美国约48%） 男性、低教育水平是糖尿病的易患因素 表型特点：我国2型糖尿病患者的平均BMI约在25kg/m2左右 餐后高血糖比例高,在新诊断的糖尿病中，单纯餐后血糖升高占近50% 国内缺乏儿童糖尿病的流行病学资料，从临床工作中发现，近年来20岁以下的人群中2型糖尿病患病率显著增加,中国 2 型糖尿病防治指南 （2010 年版，讨论稿）,目录,糖代谢分类,IFG或 IGT 统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）,中国 2 型糖尿病防治指南 （2010 年版，讨
6、论稿）,糖尿病的临床分期和病因学分型,*在某些少见情况下，这些型的糖尿病患者也可能依赖胰岛素生存,新糖尿病分型标准,糖尿病分型标准 1型糖尿病 免疫介导 特发性 2型糖尿病 其他特殊类型糖尿病 胰岛细胞功能遗传性缺陷 胰岛素作用遗传性缺陷 胰腺外分泌疾病 内分泌病 药物和化学品所致糖尿病 感染所致 不常见的免疫介导糖尿病 其他与糖尿病相关的遗传综合征 妊娠糖尿病（）包括糖尿病妊娠和妊娠期IGT,中国 2 型糖尿病防治指南 （2010 年版，讨论稿）,糖尿病分型的变化(1),胰岛素依赖型糖尿病(IDDM)、非胰岛素依赖型糖尿病(NIDDM)及糖耐量减退(IGT)三个名称不再用于分型。这些是糖尿病
7、的发展过程的名称 “1型”和“2型”糖尿病的命名被保留，以阿拉伯数字而非罗马数字表示 有关“营养不良相关性糖尿病”：营养不良可能影响糖尿病的表现，但无有力证据证实蛋白质不足可以直接诱发糖尿病。因此“营养不良相关性糖尿病”这一分类被摒弃，而将“纤维钙化性胰腺病” 划入胰腺外分泌病变引起的糖尿病 ( 属于其它特殊类型糖尿病 ),糖尿病分型的变化(2),“糖耐量减退”只能被看作机体的糖稳定性减退状态，空腹血糖水平的一个相应阶段被命名为“空腹血糖异常” “妊娠糖尿病”被保留，且提议在妊娠妇女中进行有选择的而非普遍的葡萄糖耐量筛查 取消了“2型糖尿病”中肥胖与非肥胖亚型上的应用 分型更多地依赖于病因学诊
8、断手段(如ICA，IAA，G-AD65Ab，IA-2Ab等胰岛自身免疫抗体测定以及基因诊断),病因,糖尿病病理生理,(5) 过量葡萄糖聚积在周围组织中,(2) 胰岛素抵抗,(1) 受损的胰岛素分泌,(4)葡萄糖输出增加,(3) 葡萄糖利用下降,(6) 高血糖刺激胰腺 产生更多胰岛素,糖尿病的风险因素,超重/肥胖 静止 高血压 遗传 妊娠糖尿病早期 冠心病 血脂异常 已确定的空腹血糖受损(IFG)或糖耐量异常(IGT),互动问题,产生糖尿病的病因不包括 代谢紊乱 胰岛受到化学或生物毒物的破坏 小剂量吸毒3个月内 精神抑郁,糖尿病的发病机制,葡萄糖摄取 糖原分解 糖原异生 (氨基酸) 酮体产物(脂
9、肪酸),葡萄糖摄取 蛋白分解 氨基酸,血糖,甘油三脂分解 脂肪酸,1型糖尿病：胰岛素缺乏,葡萄糖摄取 糖酵解 糖原异生 (氨基酸),葡萄糖摄取 蛋白分解 氨基酸,血糖,2型糖尿病：对胰岛素不敏感,2型糖尿病：胰岛素抵抗,-细胞,Time (months - years),启动,遗传,糖尿病前期,蜜月期,慢性阶段,临床糖尿病,免疫异常,1型糖尿病的自然病程,1型糖尿病是由胰岛素细胞自身免疫性炎症导致细胞破坏和功能损害，胰岛素分泌缺乏所致,2型糖尿病的自然病程,Adapted from Bailey CJ et al. Int J Clin Pract 2004;58:867876. Groop
10、LC. Diabetes Obes Metab 1999;1 (Suppl. 1):S1S7.,2型糖尿病的自然病程显示胰岛素分泌呈进行性减少，胰岛细胞将逐渐衰竭,通常指15岁之前发生的糖尿病 临床上不作为独立诊断,儿童及青春期,儿童和青少年2型糖尿病,1型占大多数 2型近年有增加趋势，青少年起病的成年型糖尿病(MODY),青少年糖尿病分型,青少年1型和2型糖尿病的鉴别要点,儿童和青少年2型糖尿病,妊娠期糖尿病,在糖尿病诊断之后妊娠者为糖尿病合并妊娠 在妊娠期间首次发生或发现的糖耐量减低（GIGT）或糖尿病称为妊娠期糖尿病（GDM） 妊娠糖尿病可能包含了一部分妊娠前已有糖耐量减低或糖尿病，在孕
11、期首次被诊断的患者糖代谢异常 妊娠期间高血糖的主要危害包括本次妊娠的围产期的发病率和死亡率，母亲发展为2型糖尿病，胎儿在宫内发育异常，新生儿畸形、巨大儿（增加母、婴在分娩时发生合并症与创伤的危险）和新生儿低血糖发生的危险性 糖尿病患者合并妊娠时血糖水平波动较大，血糖较难控制，大多数患者需要使用胰岛素控制血糖 妊娠糖尿病患者的血糖波动相对较轻，血糖容易控制，多数患者可通过严格的饮食计划和运动使血糖得到满意控制，仅部分患者需要使用胰岛素控制血糖,目录,糖尿病的实验室检查,尿糖测定 血糖测定 葡萄糖耐量试验 糖化血红蛋白A1和糖化血清蛋白测定 血浆胰岛素和C-肽测定 其他：自身抗体测定,尿糖和血糖,
12、尿糖测定 尿糖阳性是发现和诊断糖尿病的重要线索 尿糖不能准确反映血糖变化情况 可作为判断疗效的指标和调整降血糖药剂量的参考 血糖测定 血糖升高诊断糖尿病的主要依据 检测糖尿病病情变化和治疗效果的主要指标 静脉血浆葡萄糖（VPG），毛细血管全血葡萄糖（CBG）,尿酮体检测,主要在1型糖尿病中确定酮症酸中毒: 血糖 14mmol/L (252mg/dl) 生病期间 对于2型糖尿病患者那将是非常难受的,血酮体检测,部分地区是可以检测血酮体的 对1型糖尿病很重要 可早期确定酮体的增加 预防DKA 早期治疗,OGTT,葡萄糖耐量试验 OGTT: 当血糖高于正常范围而又未达到诊断标准或疑为糖尿病时，需进行
13、口服葡萄糖耐量试验 准备：试验前3天每天进食碳水化合物不可少于150g，应在清晨进行，禁食至少10h 葡萄糖量：成人口服无水葡萄糖75g，儿童为1.75g/kg,总量不超过75g 方法：试验当天晨空腹取血后将糖溶于250-300ml，于35min内服下，服后60、120min 取静脉血测葡萄糖,胰岛素和C肽,血浆胰岛素和C-肽测定 正常人空腹基础血浆胰岛素：520mu/l 正常基础血浆C-肽水平：400Pmol/l 意义：评价胰岛B细胞功能,不作为诊断糖尿病的依据,自身抗体,自身抗体测定 测定血中GAD抗体、ICA、IAA等胰岛自身抗体 1型糖尿病多为阳性，且滴度较高 2型糖尿病阳性率低 上述
14、抗体的联合检测对1、2型糖尿病的鉴别有一定参考价值,糖化血红蛋白,糖化血红蛋白A1和糖化血清蛋白测定 GHbA1 GHbA1c 120天 前812周 糖化血清蛋白 FA 19天 前23周 意义：糖尿病控制情况的监测指标之一，但不能作为诊断糖尿病的依据,HbA1c控制目标,糖尿病患者的目标: 7% (0.07)，如无低血糖可降至更低 如未达到糖化的目标，必须考虑强化治疗: 改善生活方式 增加口服药物 口服药联合胰岛素 强化胰岛素治疗方案,HbA1c检测频率,检测频率 每三个检测一次，如果改变治疗方案可能需要更频繁 结果偏向最近一个月 50% 反映过去一个月的血糖 25% 来自前一个月 25% 来
15、自再前一个月,影响HbA1c检测结果的因素,http:/www.HbA (18 May 2004),不准确结果的原因 溶血性疾病，如镰状细胞性贫血 高水平的血红蛋白 贫血或近期可能大失血,自我血糖监测的重要性,日常血糖管理的唯一方法 使血糖水平接近目标 对所测得血糖进行解释和处理的依据 帮助调整饮食、药物和运动量,SMBG的意义,使医护人员及时了解教育的效果 使医护人员可以很好利用SMBG值，让患者了解自我管理存在的问题 使患者学会利用SMBG调整自己的饮食与运动习惯，提高自我管理能力,*Recommended frequencies should be varied for individu
16、al patients, especially those not at glycemic targets or in the setting of other special clinical circumstances.Consensus Statement. Am J Med. 2005. In press.,目录,体征和症状,多饮烦渴 多尿 夜尿 视觉障碍 疲劳 体重减轻 感染,沿用至今的WHO（1999年）糖尿病诊断标准,有糖尿病的典型症状，同时RPG11.1mmol/L或FPG7.0mmol/L或OGTT 2hPG11.1mmol/L 注：在没有典型的糖尿病症状或急性代谢失代偿表现的情况下，上述检测都应隔日重复一次以确证诊断,糖尿病诊断流程,无典型症状 随机血糖11.1 mmol/l 或空腹血糖7.0 mmol/l,NO,YES,重复FPG,FPG 7.0mmol/l,YES,DM,NO,Go to figure 2,典型症状 和/或急性代谢代偿失调 明确高血糖 随机
