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1、1,卒中相关性肺炎 (Stroke-associated pneumonia, SAP),北京天坛医院 郭伟,2,2003年，德国科隆大学附属医院Hilker等提出了卒中相关性肺炎（Stroke associated pneumonia，SAP）的概念。,Hilder R, Poetter C, Findeisen N,et al. Nosocomial pneumonia after acute stroke: implications for neuro1ogical intensive care medicine J. Stroke 2003;34:975981.,3,疾病特点,发病群体
2、为脑卒中患者 卒中后脑损伤所致免疫功能降低 意识和/或吞咽障碍所致误吸 多种细菌混合感染多见，厌氧菌占一定比例；而且疾病过程中病原体往往多变，病原学检查难度较大，易出现多耐药菌 病情迁延、易反复，预后差,4,Meisel C，Schwab JM，Prass K，et al.Central nervous system injury-induced immune deficiency syndrome.JNat Rev Neurosci，2005，6:775一786,卒中后免疫抑制促发感染,通过神经内分泌免疫网络,5,会厌谷滞留,吞咽障碍、误吸导致肺炎,6,定义,原无肺部感染的脑卒中患者所罹患的
3、感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症。其发病群体为卒中患者，和卒中后机体的功能障碍有极为密切的关系：如卒中后脑损伤所致免疫功能降低；意识和/或吞咽障碍所致误吸等。,7,感染类型,外源性感染（exogenous infection） 交叉感染（Cross infection）从病人或工作人员获得的感染 环境感染（environmental infection）接触无生命的物体引起的感染 内源性感染（endogenous infection）病原体来自病人本身，又称自身感染（Autogenous infection, Selfinfection）,8,研究显示，大约50%的健康人夜间会吸入
4、口咽部分泌物，却很少发生肺炎 脑卒中患者误吸导致肺炎的发生率是其他误吸人群的7倍,Huxley EJ, et al.Pharyngeal aspiration in normal adults and patients with depressed consciousness. American Journal of Medicine 1978;64: 56468. Gleeson K, Eggli DF, Maxwell SL.Quantitative aspiration during sleep in normal subjects. Chest 1997;111:126672. Per
5、ry L, Love CP.Screening for dysphagia and aspiration in acute stroke:a systematic review. Dysphagia 2001;16:718. Hinchey JA, et al.Formal dysphagia screening protocols prevent pneumonia. Stroke Practice Improvement Network Investigators. Stroke 2005;36: 19721976.,卒中相关性肺炎具有更为复杂的病理生理基础 和单纯吸入性肺炎有一定差别,9
6、,脑卒中发生后由于意识障碍或者呼吸驱动异常而需要置入人工气道甚至机械通气的患者，在气管插管或气管切开进行机械通气治疗4872小时后或者去除人工气道48小时内发生的肺炎，属呼吸机相关性肺炎（Ventilator associated pneumonia,VAP），其诊断、治疗和预防策略参阅相关指南。,10,临床诊断,脑卒中发生后新出现或进展性肺部浸润性病变，合并2个以上临床症状：发热38；新出现的咳嗽、咳痰，并出现脓性分泌物，伴或不伴胸痛；肺实变体征，和（或）湿罗音；外周血白细胞10109/L或4109/L，伴或不伴核左移。,排除与肺部感染临床表现相近的情况，如肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质病
7、、肺水肿、肺不张、肺栓塞等。,11,细菌学诊断,American Thoracic Society Documents. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia.2005.,区别细菌定植或感染 ，减少抗生素使用,12,保护性毛刷技术,13,14,肺泡灌洗技术,15,卒中相关性肺炎的治疗,积极治疗原发病： 高颅压的脱水治疗、开颅减压 脑积水脑室引流 钻（开）颅清除血肿 引流痰液（痰液淤积或者明
8、确有吸入者可用支气管镜） 营养支持；发热病人退热（药物或者物理降温）、补充液体；止咳、平喘，如有咳血时可使用止血药物；有呼吸困难时氧疗。,16,卒中对呼吸功能的影响,卒中,呼吸中枢损害,咳嗽反射 吞咽障碍,肺瘀血 肺水肿,ARDS,低位肺组织的淤血 微小肺不张,呼吸衰竭,SAP,肢体运动障碍 持续卧床,功能残气量减少 气道提前关闭,17,恰当的抗菌治疗 到位而不越位！,18,SAP的抗生素治疗 -初始经验性抗菌素治疗,脑卒中患者由于意识障碍、吞咽功能异常存在持续误吸的可能，不仅是口咽部的分泌物，还有吸入鼻腔慢性炎性分泌物、口腔内残留的食物、胃肠道内容物和返流的消化液。 SAP的病原体包括革兰阴
9、性菌、革兰阳性菌还有厌氧菌，也可见真菌感染。,Cameron Sellars et al. Risk Factors for Chest Infection in Acute Stroke A Prospective Cohort Study. Stroke. 2007;38:2284-2291. Masiero S,et al.Pnoumonia in stroke patients with oropharyngeal dysphagia:a six month follow-up study. Neurol.Sci. 2008,29:139-145. Terpenning MS,et a
10、l.Aspiration pneumonia:dental and oral risk factors in an older veteran population. J.Am.Soc. 2001;49(5):557-563.,19,n=505,40%,23%,29%,10%,Olivier Leroy, Christian Vandenbussche, Cecile Coffinier,et al. Community-acquired Aspiration Pneumonia in Intensive Care Units:Epidemiological and Prognosis Dat
11、a. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:19221929.,流感嗜血 大肠和克雷白杆菌为主,阿莫西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦、三代头孢菌素、碳氢霉烯类 哌拉西林/他唑巴坦+阿米卡星、三代头孢菌素+阿米卡星联合治疗 临床有效率达79%,20,49%,16%,12%,22%,El-Solh, A. A., Pietrantoni, C., Bhat, A., et al. (2003). Microbiology of severe aspiration pneumonia in institutionalized elderly. American Jo
12、urnal of Respiratory Critical care, 167, 16501654.,普雷沃和 梭状菌,军团菌等非典型病原体未检出,哌拉西林/他唑巴坦、氨苄西林/舒巴坦或者碳氢霉烯类 头孢曲松+阿奇霉素、氨苄西林/舒巴坦+阿奇霉素、万古霉素+环丙沙星 需氧菌感染患者91%得到了充分治疗,21,2007年IDSA / ATS关于社区获得性肺炎的诊疗指南中推荐吸入性肺炎的主要病原体是革兰阴性肠杆菌和或厌氧菌，针对性治疗一线用药选择内酰胺类/内酰胺酶抑制剂的复合制剂（哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸等），重症感染或者耐药菌感染可选用碳氢霉烯类抗生素。,22,重症肺炎的诊断标准,
13、主要标准 有创机械通气 需要应用升压药 次要标准 呼吸频率30次/分 动脉血氧分压/吸氧浓度250 多肺叶浸润 意识障碍 尿毒症（BUN20mg/dL） 白细胞减少（WBC 4000 /mm3） 血小板减少（血小板计数 100,000 /mm3） 体温偏低（深部体温36C） 低血压(低血容量性休克)需要大量静脉补液,23,90例吸入性肺炎患者经胸壁穿刺培养：厌氧菌34%，革兰阳性球菌26%，肺炎克雷白杆菌25%。 初始经验性治疗推荐：首选哌拉西林/他唑巴坦，次选头孢曲松+甲硝唑或者莫西沙星。 由于革兰阴性杆菌占优势，不推荐克林霉素。,24,不动杆菌97株,2007年1月-2009年3月天坛医院
14、367例SAP病原体敏感性分析,！,25,真菌感染,Hilker等研究，卒中相关性肺炎混合感染占到12%，其中伴有真菌的感染，主要是白色念珠菌和光滑念珠菌。 张道培等研究显示：卒中相关性肺炎真菌感染患者占42.5%，主要是白色念珠菌，多为与普通病原菌同时发生的混合感染，真菌血症的发生率为57.1%。,根据确切的病原学检查结果用药 不建议常规经验性应用抗真菌药物,Hilder R, Poetter C, Findeisen N,et al. Nosocomial pneumonia after acute stroke: implications for neuro1ogical intensi
15、ve care medicine J. Stroke 2003;34:975981. 张道培,闰福岭,徐海清等. 神经重症监护病房卒中相关性肺炎的预测因素与临床特点.中华医院感染学杂 志2008;18(8):1072-1075.,26,侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案)2006 中华内科杂志编辑委员会,IPFI的诊断由宿主因素、临床特征、微生物学检查和组织病理学四部分组成。 诊断IPFI分确诊、临床诊断及拟诊3个级别。,27,卒中相关性肺炎经验性抗感染治疗推荐,推荐：广谱青霉素/内酰胺酶抑制剂的复合制剂是经验性治疗卒中相关性肺炎的常用药物；重症患者首选碳氢霉烯类抗生素，再根据病原学
16、检查结果采取降阶梯治疗策略,28,用药方式及疗程,推荐初始治疗应用静脉制剂，一旦体温正常、临床症状改善、血流动力学稳定，患者胃肠道功能正常，能够吸收及耐受口服药物，即转换口服制剂，疗程最短5天，平均710天。,Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. Clinical Infectious Diseases 2007;44:S2772. Reichmuth K J, Meyer K C. Management of community-acquired pneumonia in the elderly. Annals of Long-Term Care 2003;11(7):1066-1070.,29,疗效判定,在治疗的4872小时根据白细胞计数、血氧饱和度、体温等指标判
