ACRRA治疗指南2008v参考PPT

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1、1,ACR关于使用非生物和生物DMARDs治疗RA的建议,Arthritis 审核评价, 讨论证据,再次评价,专责小组(TFP) RAND-UCLA 适用性检验方法,工作组以及 核心专家小组(CEP),建议制订方法流程图,5,数据库的选择,生物制剂DMARDs还检索的数据库：EMBASE、SCOPUS、科学网、国际药学文摘、电子书目录。 未使用FDA不良反应报告系统的数据。,6,检索药物,硫唑嘌呤 羟基氯喹 来氟米特 MTX 米诺环素 金制剂 柳氮磺吡啶,依那西普 英福利昔 阿达木单抗 阿那白滞素 阿贝西普(Abatacept) 利妥昔单抗,非生物DMARDs,生物DMARDs,7,研究领域,

2、用药指征 结核感染的筛查（仅限于生物制剂DMARDs） 不良反应的监测 临床反应评价 治疗费用和患者喜好在治疗决策中的作用（仅限于生物制剂DMARDs）,8,文献检索限制条件和文章入选标准,限制条件:研究对象是人，有摘要，原创性研究 排除文献的条件 报告是会议摘要、病例系列、少于30例的病例报道或研究时间不足6个月 非生物制剂DMARDs用于RA以外的疾病（如银屑病关节炎、系统性红斑狼疮） 生物制剂DMARDs用于FDA批准适应征以外的其它疾病（如Wegener肉芽肿） 生物制剂DMARDs在风湿病疾病以外的使用（如rituximab治疗淋巴瘤）,9,海选10696篇，最终入选295篇文献,非

3、生物制剂DMARDs,生物制剂DMARDs,3878篇,153篇,286篇,515篇,142篇,6818篇,共检索到文献,符合文章入选标准,排除： 综述、非英语、 非适应症等,10,纳入文章质量的评价,随机对照临床试验（randomized and controlled trials, RCT） Jadad量表进行评价，得分越高意味着试验的质量越好，最高得分为5分 非生物制剂DMARDs文章的Jadad平均评分为3分 关生物制剂DMARDs的文章Jadad评分为5分 观察性研究（病例对照研究和队列研究） Newcastle-Ottawa评分系统（Newcastle-Ottawa scale,

4、NOS）分值范围为0 9 ，分数高提示质量好。 非生物制剂DMARDs的文章，平均NOS得分为3分（IQR2.25-3.75）， 生物制剂的NOS得分为7分（IQR5-8）,生物制剂的临床试验 质量优于非生物DMARDs,11,确定影响治疗决策的重要临床因素,在RA诊断确立后，对危险性进行评估是指导最佳治疗选择的重要因素 危险性评估： 对RA的病程 病情活动度 预后不良的相关因素,12,RA病程,3,6月,6-24月,24月,相当于 长期慢 性病程,相当于中期病程,相当于 疾病 早期,3-6,非生物DMARDs,生物DMARDs,6-24月,24月,13,统一疾病活动度的评估方法,14,确定影

5、响预后的重要评估指标,为合理选择治疗方案，临床医师在做出治疗决策时应该考虑这些预后因素 功能障碍（如HAQ残疾指数） 关节外表现（如血管炎、干燥综合征、类风湿关节炎肺病等） 类风湿因子阳性和/或抗CCP抗体阳性（CEP建议两者均采用阴性和阳性的两极结果） 影像学骨侵蚀,15,治疗建议的形成过程,用RAND/UCLA方法，评价2000种具体临床方案的适当性程度 将评级为“适当”的临床方案转化成ACR关于类风湿关节炎的治疗建议 评估类风湿关节炎治疗建议中证据的强度 ACR对治疗建议进行审查 定期重新审阅和更新建议,16,ACR关于应用非生物制剂及生物制剂DMARDs治疗类风湿关节炎的建议,17,适

6、应症-说明,本适应症讨论的目标人群： 既往曾经进行过适当的非药物治疗（例如理疗及职业疗法）以及抗炎药物治疗（例如非甾体类抗炎药、关节内注射及口服糖皮质激素）的类风湿关节炎患者 如果被同等推荐用于某一特定临床情况，顺序是按字母先后顺序，并非按照选择的优劣排序,主要关注RA患者 初始药物治疗 或 恢复药物治疗的适应症,18,适应症-讨论的药物,非生物制剂 羟基氯喹 来氟米特 甲氨喋呤 米诺环素 柳氮磺胺吡啶,生物制剂 阿贝西普 阿达木单抗 依那西普 英福利昔单抗 利妥昔单抗,19,非生物制剂DMARD治疗,仅仅考虑了既往从未接受过DMARDs治疗的患者 仅仅考虑最常用或有最多证据支持的联合治疗方案

7、 MTX+HCQ MTX+SSZ MTX+LEF SSZ+HCQ SSZ+HCQ+MTX 曾考虑过增加或者转换非生物性DMARDs的问题，但没有达成共识,20,非生物制剂DMARD治疗建议,高,中,低,24,6且24,6,否,有,疾病活动度,病程(月),预后不良指征,21,起始点,疾病 活动度,不良预后 特征 ,不良预后 特征 ,2A,病程小于6个月,22,疾病 活动度,起始点,不良预后 特征 ,不良预后 特征 ,2B,病程6-24个月,23,疾病 活动度,不良预后 特征 ,起始点,不良预后 特征 ,2C,病程大于24个月,24,生物制剂DMARDs使用的建议,依病程6个月及病程6个月两种情况

8、而不同,25,TNF拮抗剂在早期RA的应用,建议应用TNF拮抗剂联合MTX治疗 从未接受过DMARDs治疗 病情高度活动 病程不超过3个月 具有预后不良的特征 同时患者没有治疗费用限制,26,TNF拮抗剂在中-长期RA的应用,对MTX单药治疗反应不佳 同时病情高度活动、有预后不良特征的患者 或者病情高度活动、不论有无预后不良因素患者。 用于MTX联合或续以其它DMARDs治疗反应不佳 同时病情至少中度活动的患者，不管这些患者有无预后不良的因素 专家小组认为用其它非生物制剂DMARDs代替MTX应该与原联合治疗方案之间没有显著性差异,27,其他生物制剂,阿贝西普（abatacept） 曾经甲氨蝶

9、呤与其它DMARDs联合或续以其它DMARDs治疗反应不佳，同时至少中度病情活动性、具有预后不良特征的患者 美罗华 曾经甲氨蝶呤与其它DMARDs联合或续以其它DMARDs治疗反应不佳，高度病情活动性、具有预后不良特征的患者 生物制剂间不宜联合应用,28,疾病 活动度,预后不良的因素,起始点,见非生物DMARDs,TNF拮抗剂+MTX,费用或 保险限制,见非生物DMARDs,3A,病程6个月,29,疾病 活动度,预后不良的因素,起始点,见图2B和2C 非生物DMARDs,TNF拮抗剂,3B,病程6个月，初始MTX单药治疗失败,30,疾病 活动度,不良预 后特征,起始点,见图2B和2C 非生物D

10、MARDs,见图2B和2C 非生物DMARDs 或TNF拮抗剂,阿贝西普 或TNF拮抗剂 或 利妥昔,3C,病程6个月，MTX联合或续以其它DMARDs治疗失败,31,禁忌症总目,感染性疾病和/或肺炎方面的禁忌 血液系统疾病和肿瘤方面的禁忌症 心脏方面禁忌 肝脏方面禁忌 肾脏禁忌症 神经系统禁忌症 妊娠和哺乳的禁忌 围手术期感染的风险,32,感染性疾病和/或肺炎方面的禁忌,不能使用来氟米特、甲氨蝶呤或生物制剂 活动性细菌感染（或者目前需要抗生素治疗的细菌感染） 活动性结核感染（或潜在的结核感染进行预防性治疗之前） 活动性带状疱疹病毒感染 活动性危及生命的真菌感染时 不要使用生物制剂 有严重上呼

11、吸道感染（细菌性或病毒性） 皮肤感染性溃疡未愈合时,33,感染性疾病和/或肺炎方面的禁忌,禁用甲氨蝶呤 临床出现与类风湿关节炎相关的间质性肺炎 或不明原因的肺间质病变 在开始甲氨蝶呤治疗之前是否需要进行胸部放射学检查，没有提出建议,34,感染性疾病和/或肺炎方面的禁忌,35,血液系统疾病和肿瘤方面的禁忌症,禁用或停用来氟米特和甲氨蝶呤 白细胞计数3,000/mm3 骨髓异常增生（如白血病前期）病史 5年内新诊断或曾经治疗过淋巴增殖性疾病 停用来氟米特、甲氨蝶呤和柳氮磺胺吡啶 当血小板计数50,000/mm3 禁用TNF拮抗剂 5年内新诊断或曾经治疗过淋巴细胞增殖性疾病的患者,36,血液系统疾病

12、和肿瘤方面的禁忌症,白细胞减少时需除外与RA相关的Felty综合征和大颗粒淋巴细胞综合症，因为后两者情况并非用药禁忌症 除淋巴细胞增殖性疾病外，使用非生物制剂或生物制剂DMARDs与其它恶性肿瘤的相关性方面不做任何特异建议。,37,血液系统疾病和肿瘤方面的禁忌症,X=禁忌症,38,心脏方面禁忌,TNF拮抗剂的禁忌证 美国心脏病学会分级III-IV级伴有射血分数下降 美国心脏病学会(NYHA) III级是指心脏病患者体力活动明显受限，静息时没有不适。低于正常体力活动量时出现乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛。 NYHA分级IV级是指心脏病患者不能从事任何体力活动，即使是静息时也会出现心功能不全的症状或

13、心绞痛。如果进行任意体力活动，患者不适症状增加,39,肝脏方面禁忌,肝脏转氨酶异常 急性乙型肝炎或丙型肝炎 慢性乙型肝炎或丙型肝炎 取决于肝炎的类型、Child-Pugh分级以及是否已经开始使用抗病毒药物治疗肝炎,40,肝脏方面禁忌,慢性乙型和丙型肝炎存在明显肝脏功能损害，Child-Pugh分级为B或C级的患者，无论是否进行相关治疗，均禁用生物制剂,41,肝脏方面禁忌,X=禁忌症,42,肾脏禁忌症,X=禁忌症,43,神经系统禁忌症,X=禁忌症,44,妊娠和哺乳的禁忌,X=禁忌症,45,围手术期感染的风险,由于缺乏一致性证据，任务实施小组没能做出关于手术期间非生物制剂DMARDs使用的建议,

14、当考虑终止治疗时，需要考虑药物的药代动力学特点和发生手术感染的风险,X=禁忌症,46,RA患者开始、恢复、增加使用生物和非生物DMARDs的基线评估建议,X=建议的检查 如果存在发生肝炎的危险因素 建议在治疗的第一年内进行眼科检查,47,预防性免疫接种,X=推荐 应该根据疾病控制和预防中心的建议接种疫苗 应该根据疾病控制和预防中心的建议接种疫苗 如果存在发生肝炎的危险因素,48,使用非生物制剂DMARDs治疗RA患者中，随访监测全血细胞计数、肝脏转氨酶、血清肌酐等实验室指标等最佳间隔的建议, 按字母顺序排列,49,使用生物制剂DMARDs的结核筛查,常规进行结核筛查 结核菌素试验，硬结5mm

15、QuantiFeron结核金检验：通过定量测定全血中干扰素的水平对结核感染进行筛查 应询问结核感染潜在危险因素 在使用生物和非生物DMARDs的长期随访和监察 对有潜在结核感染患者，要在具有抗结核经验的专科医生指导下开始抗结核治疗,50,应询问结核感染潜在危险因素,无家可归者 居住在结核高发地区者 静脉吸毒者 居住在结核传染率区（如监狱或卫生保健机构） 有潜在结核感染的患者，如近期感染者、以前患活动性结核但未治疗者（或者胸部影像学上发现典型的纤维化病灶者） 有抑制免疫功能的相关因素者 人类免疫缺陷病毒感染 低体重或营养不良 糖尿病、矽肺、慢性肾功能衰竭等疾病 实体器官移植（如肾、肝、心脏） 头颈部或肺部癌症 胃切除术史或空回肠旁路手术史 长期口服糖皮质激素,51,抗结核治疗,在开始抗TNF-治疗前应该启动预防性抗结核治疗 首选异烟肼每日抗结核治疗9个月 在异烟肼抗结核治疗启动后再开始TNF拮抗剂治疗，研究显示，在异烟肼治疗后1月开始使用TNF拮抗剂治疗是安全的,52,结核潜伏感染 危险因素* 的相关病史,PPD皮试 和X线胸片,PPD皮试,如患者新近接触结核, 则重复PPD皮试*,进一步行结核评估和治疗,使用生物制剂DMARDs的结核筛查,53,谢 谢,54,