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1、 0 一、贫困残疾儿童抢救性康复项目 安置协议书（样本） 为进一步加强贫困残疾儿童抢救性康复项目的管理，确保项目的顺利 开展，项目定点康复机构与受助残疾儿童监护人特立以下协议： 一、 定点康复机构职责和义务 1、负责及时安置受助残疾儿童进入机构接受康复训练。 2、负责保障受助残疾儿童在机构受训期间的安全。 3、确保受助残疾儿童接受康复训练的时间（次数）不少于项目规定的 时间（次数） 。 4、为受助残疾儿童提供优质康复服务，提高康复质量和效果。 二、 受助残疾儿童监护人职责和义务 1、自愿选择定点康复机构，不得随意更换机构或中断康复训练。 2、按照项目规定的时间（次数）送训受助残疾儿童。 3、积
2、极配合机构开展家庭康复训练，提高康复质量和效果。 定点康复机构名称： 受助儿童姓名: 负责人签字： 监护人签字： 年 月 日 年 月 日 1 二、知 情 同 意 书 尊敬的先生/女士： 经过研究、审批，您的孩子符合“安徽省贫困残疾儿童抢救性康复项目民生工程” 要求的标准，将免费进行为期一年的康复，其中，在我机构康复不少于 6 个月，社区、 家庭训练指导每月至少一次，社会活动及家长培训每项每年不少于 4 次。如果您同意参 加此项康复，请仔细阅读下列内容，如有任何疑问，请咨询您孩子的教师，您可以保留 此份“知情同意书”复印件，以供参考。 “安徽省贫困残疾儿童抢救性康复项目民生工程”是为了贯彻落实贫
3、困残疾人康 复工程实施意见和残疾儿童康复救助“七彩梦行动计划”实施方案文件精神，财 政安排专项补助资金为贫困残疾儿童提供康复训练经费补贴。中心作为我省民生工程项 目定点机构之一，有责任和义务对符合要求的残疾儿童进行抢救性康复： 1、城乡有康 复需求的贫困残疾儿童， 其中优先资助城乡低保家庭的贫困残疾儿童 ； 2、 年龄 7 岁以下 ； 3、诊断明确、生命体征稳定、家庭成员配合、有康复潜力（轻、中度为重点） ；4、经 费补贴：每人每年 1.2 万元。经费使用包括：康复训练费、家长培训费、家庭指导费用、 社区活动、康复档案及材料等费用，其中生活补贴不低于 2000 元。 康复开始后， 我们将派专家
4、对您的孩子的身体状况进行全面的评估， 包括您孩子的 感知觉、粗大运动、精细运动、语言与沟通、认知、社会交往、生活自理等。康复期间， 希望您能积极配合机构督导检查、康复工作安排，遵从中心工作人员建议。 这项康复中您孩子的隐私权将依法得到保护，您孩子的教育记录及部分资料（包括 图片、影像等）将会进入项目数据库。 参加这项康复是自愿的。这项康复治疗不会给您的孩子带来任何不良影响，也不会 影响您孩子接受其他治疗的权利。 本陈述证实您已阅读了上述知情同意书内容，并理解了该项目的性质及要求，同意 参加该项目。 患者姓名： 监护人签名： 日期： 机构负责人姓名： 日期： 机构名称（盖章）： 2 三、训练登记
5、 儿童姓名性别民族出生日期 儿童身份证号监护人姓名 与儿童关系工作单位 家庭住址 邮政 编码 联系电话 儿童发育商口25 口2639 口40一54 口5575 致残原因 口遗传 口发育障碍 口疾病创伤或意外伤害 口中毒与过敏反应 口不良文化因素 口原因不明 口其他 既往医疗、康复 情况 口药物治疗 口康复训练 口学前教育 其他 家庭经济状况 口家庭人均收入低于当地城乡居民 最低生活保障线 口当地政府有关部门认定的低收入或贫困家庭 户口 类别 口农业户 口非农业 享受医疗保险 情况 口享受城镇居民基本医疗保险 口享受新型农村合作医疗 口享受医疗救助 口享受其他保险 口无医疗保险 存在的主要障 碍
6、和困难 康复训练人员签名： 年 月 日 3 四、家庭访谈调查表 首次家访 学生姓名_ 日期_年_月_日 星期_时间 _ 至_ （计_时_分） 家庭详细住址 ： _ 联系电话_ 主要被访人：_ 其他在场人：_ 访问人：_ 该访谈主要内容： 1.居家环境 1.1 居家内环境_ 1.2 居家外环境_ 1.3 与家人相处情况_ 1.4 与邻居相处情况_ 2.生活习惯与能力 2.1 食_ 2.2 衣_ 2.3 盥洗_ 2.4 入厕_ 2.5 就餐_ 2.6 行_ 3.身体及疾病治疗 3.1 孩子是否常生病：_生哪些病_ 3.2 孩 子 是 否 有 特 殊 疾 病 _何 种 疾 病 _发 病 情 况 如
7、何 _经何治疗_有无后遗症_ 3.3 孩子对哪些药物过敏_ 3.4 孩子常服用什么药物_有哪些长期治疗方案_ 5.家访综合感想及分析_ _ 4 五、学生兴趣调查表（增强物调查） 学生姓名_ 性别_ 年龄_ 本调查由家长或教师、家长共同完成，目的使教育过程中找到增强物，教学奖惩恰当， 获得教育、教学的成功。 孩子最喜欢吃什么： 孩子最喜欢喝什么： 主餐食物_ 饮 料_ 水 果_ 奶 类_ 零 食_ 果 汁_ 其 他_ 其 他_ 最不喜欢吃什么_ 最不喜欢吃什么_ 孩子最喜欢做什么： 孩子最喜欢的游戏、文体活动 玩 耍_ 是 什 么_ 做 家 务_ 玩 水_ 绘 画_ 滑 梯_ 音 乐_ 跳 绳_
8、 作 业_ 球 类_ 其 他_ 其 他_ 最不喜欢做什么_ 最不喜欢做的活动_ 孩子最喜欢的物品、玩具是： 孩子最喜欢获得哪些鼓励： 积 木_ 口头赞扬_ 洋 娃 娃_ 糖 果_ 汽 车_ 书 _ 枪 _ 拥 抱_ 其 他 _ 其 他_ 最不喜欢的东西_ 孩子最怕何种惩罚_ 其他情况说明_ 5 六、学生学习特点调查表 学生姓名_ 性别_ （在你认为较符合该生情况的番号上画勾，必要时填写简单说明栏） 1.学生常用的信息接受通道是： 视觉 听觉 视/动 听/动 综合 1 2 3 4 5 简单说明_ 2.学生目前所处的认知阶段是： 具体物（动作、实物） 半具体物（图示） 抽象（符号文字） 1 2 3
9、 简单说明_ 3.学生常用的表达方式是： 发出声音 做手式、动作 通过表情 运用口语 指图片 指文字 1 2 3 4 5 6 书写 7 简单说明_ 4.学生适宜的活动形式是： 小组 团体 个别 动态 静态 1 2 3 4 5 简单说明_ 5.学生学习的独立性 强 一般 差 1 2 3 简单说明_ 6 七、智残儿童行为观察记录表 观察行为_ 儿童姓名_ 记录者_ 日 期 7 八、训练评估记录 时间 初 次 第 二 次 第 三 次 第 四 次 第 五 次 第 六 次 第 七 次 第 八 次 第 九 次 项目 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月
10、 日 年 月 日 运动能力 感知能力 认知能力 言语交流能力 生活自理能力 社会适应能力 评估总得分 提高分数 注：（一）各单位可参考中国残联编的智力残疾儿童系统康复训练 、茅于燕编著的智力落后儿 童早期教育手册或本单位使用的评估内容和方法进行评估，按实际得分及时填写。 （二）评估标准 1、提高分数=本次评估得分-前次评估得分。 2、提高 1 分以上为“有效” ，提高分数占评估项目满分总分的 15%以上为“显效” 8 运动能力测评(领域一) 总分表 测评时间 备 注 测评次数首 次 原 始 分 换 算 分 本领域换算公式：换算分=原始分3.4（保留小数点后 1 位） 代号康 复 目 标测 评 1.1 会控制头部 1.2会翻身 1.3能坐 1.4能爬 1.5能站 1.6能走 1.7能上下楼梯 1.8能蹲和跳 1.9 能跑步 1.10能双脚协调运动 1.11能平衡运动 1.12能做翻滚运动 1.13能拍球 1.14能传球 1.15能踢球 1.16能骑小三轮车 1.17能跳绳 1.18能用双腿夹包 1.19能伸手够东西 1.20能用手指戳点 1.21能提取东西 1.22能拧盖 1.23会穿珠 1.24会搭积木 1.25能系纽扣 1.2
