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1、污染源档案基本信息表污染源档案基本信息表 单位名称（盖章）单位名称（盖章） 法定代表人（签字） 法定代表人（签字） 填 表 人（签字） 填 表 人（签字） 填 报 日 期填 报 日 期 年 月 日年 月 日 环境监察执法机构审核人（签字） 环境监察执法机构审核人（签字） 环境监察执法机构负责人（签字）环境监察执法机构负责人（签字） - 2 - 四川省环境监察执法总队印 表 1 污染源基本信息表表 1 污染源基本信息表 单位名称注册地址 行业类别企业规模生产场所地址 法定代表人/负责人电话/传真 中心 经度 中心 纬度 海 拔 污染源管理级别 应急负责 人 应急值班电话 投产日期 环保负责 人
2、环保联系人联系人电话 是否存在危险源 锅炉数 （台） 锅炉总蒸吨 数 工业炉窑数 （座） 污水治理设施数（套） 污水治理设施处理 能力（万吨/日） 废气治理 设施数（套） 废气治理设施处理能力 （万标立方米/时） 排污许可证编号 排污许可证发证日 期 燃料类型设计年耗量 设计年用水总量（万 吨） 新鲜用水类型重复用水量（万吨）重复用水率 名称 设计年产（用） 量 主要理化性质 主要 原料 主要 辅料 主要 中间 产品 主要 产品 - 3 - 污染源基本信息表（续）污染源基本信息表（续） 污染治理设施名称设计处理能力处理方法污染物排放去向主要动力设备名称 及其功率 动力设备设计 日用总电量 使用
3、药剂名称及 设计日消耗量 填表说明：1. 使用宋体五号字填写。2. 单位名称、注册地址、法定代表人指工商营业执照上注册的内容。3、中心经、纬度按生产场 所位置为准。4、污染源管理级别指国家、省、市（州） 、区（县）级控重点源或一般污染源。5、企业规模填 ： 特大型、大型一档、大型 二档、 中一型 、 中二型 、 小型、 其它。 6、 生产日期填指单位投入生产日期。 如有试生产， 以试生产起始日期为准。 6、 主要原辅材料、 中间产品、产品其年产（用）量填写主要的前三项，如均属危险化学品则加项全部填写，计量单位按通用计量单位。7、燃料类型指煤、 天然气、油或其他，年耗量的单位按通用计量单位。8、
4、新鲜用水量的类型指地表水、地下水或自来水。8、主要理化性质 ： 对危险化学品 的理化性质要填写全面。 9、 治理设施名称 ： 填写排污单位主要的污水、 废气、 固体废物整套治理设施名称。 10、 排放去向填写两级流域 （如先 到某条流域，再到某条流域） ，若进入城市管网、湖或库直接填写。11、动力设备填写主要的三项，功率填写污染治理设施所有动力设备 的总功率。12、动力设备设计日用总电量为污染治理设施在正常情况下一日所用总电量（排污单位应当对污染治理设施单设电表，单独计 量） 。 - 4 - 表二、单位平面示意图表二、单位平面示意图 说明：说明： - 5 - 1.按 1：1000 或 1：15
5、00 比例绘制。 2.标明工厂方位，四邻。 3.标明办公区域、主要生产车间（场所）及主要设备的位置。 4.标明各种污染治理设施的位置。 5.标明污水、废气排放口、噪声源及其监测点位、固废处置场所等 的编号及其名称（编号必须与排放情况表中一致） 。 6.若有的车间不在厂区内，应另绘该车间所在地的平面示意图。 7.标注风向玫瑰图 8.编图图式（右图） 。 厂界锅炉 铁路工业窑炉 公路烟囱 桥梁油库 河流固体废物堆放场 污水管道及流向噪声源 车间污水排放口放射性污染源 出厂污水总排放口电磁辐射源 固体废物排放口热污染源 废气有组织排放口污水处理装置 废气无组织排放口废气处理装置 渗坑、渗井污水监测点
6、 自备水井废气监测点 水塔噪声监测点 有害废弃物排放口其他监测点 有害废弃物堆放场监测点编号 - 6 - 表三：生产工艺示意图表三：生产工艺示意图 说明：说明： 1.生产工艺按方框图绘制；工艺复杂的企业，可按车间分别绘制，重点放在产生污染的工艺流程上。 2.标明投加的原料和辅助材料。 3.标明给、排水流程、水源种类、废水种类、总排污口注明编号和废水排放去向。 4.标明废气、固体废物及有害废物的排放位置。 5.标明各监测点的位置和编号。 - 7 - 表四：生产废水管网图表四：生产废水管网图 说明：图上标明主要产生废水的生产车间位置。 - 8 - 表五：主要污染治理工艺示意图表五：主要污染治理工艺
7、示意图 说明：对污水、废气、固体废物和噪声等的污染治理工艺以方框图的形式分别绘出示意图。 - 9 - 表六、上年污染物排放统计表表六、上年污染物排放统计表 废水排污口名称 排污情况主要污染 因子 年排放量 (吨) 排污情况主要污染 因子 年排放量 (吨) 排污情况主要污染 因子 年排放量(吨) 废水排放量 （万吨） 排放去向废水排放量 （万吨） 排放去向废水排放量 （万吨） 排放去向 废气排污口名称无 主要污染因子年排放量 (吨) 主要污染因子年排放量(吨)主要污染因子年排放量(吨)排污情况 工业固体废物产生量(吨)其中危险废物产生量(吨) 种类产生量(吨)主要成分处置方式处置量(吨,含转移处
8、置)储存量(吨)排放量(吨) 厂界噪声是否超标超标时段（昼、夜）超标点位名称 上年缴纳排污费(万元)上年缴纳环境违法罚款(万元) 填表说明：1、使用宋体五号字填写，不够可附页；2、排污口名称与排污申报排污口名称一致；3、废水排放去向：若废水排向流域则填写两级流域（先 到某条流域，再到某条流域） ，若进入城市管网、湖或库直接填写；4、主要污染因子填写特征污染物；5、固体废物的种类：若产生危险废物需填写详细。固 体废物排放量：是指申报单位将所产生的固体废物排到固体废物污染防治设施以外的量；6、固体废弃物的处置方式：包括转移、固定堆场堆存、焚烧、填埋 等；7、噪声超标点位名称与监测报告监测点位名称一致。 - 10 - 厂大门照片 排污口照片
