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1、1 成人成人急性髓系白血病急性髓系白血病诊疗规范诊疗规范(2018 年版年版) 一、概述 白血病（leukemia）是起源于造血干细胞的恶性克隆性 疾病，受累细胞（白血病细胞）出现增殖失控、分化障碍、 凋亡受阻，大量蓄积于骨髓和其他造血组织，从而抑制骨髓 正常造血功能并浸润淋巴结、肝、脾等组织器官。白血病的 临床表现主要表现两类，一类是正常造血抑制导致的骨髓衰 竭相关的临床表现，如贫血、白细胞减少导致的感染。另一 类是白血病细胞浸润组织器官引起的临床表现，如肝脾肿 大、绿色瘤等。 白血病的诊断主要是依赖骨髓涂片计数原始细胞比例。 白血病的分型早期主要是依赖细胞形态学和细胞化学染色， 目前白血病
2、的分型主要是以流式细胞仪为基础的免疫学。遗 传学信息主要用于白血病患者的诊断分型和预后判断。 根据白血病细胞的分化程度和自然病程，将白血病分为 急性和慢性两大类。急性白血病（acute leukemia，AL）细胞 的分化停滞于早期阶段，多为原始细胞和早期幼稚细胞，病 情发展迅速， 自然病程仅数月。 慢性白血病 （chronic leukemia， CL）细胞的分化停滞于晚期阶段，多为较成熟细胞或成熟细 胞，病情相对缓慢，自然病程可达数年。 根据主要受累的细胞系列可将急性白血病分为急性淋巴 细胞白血病（acute lymphoblastic leukemia，ALL）和急性髓 2 系白血病（a
3、cute myeloid leukemia，AML） 。慢性白血病则分 为慢性髓性白血病，常称为慢性粒细胞白血病（chronic myeloid leukemia，CML） 、慢性淋巴细胞白血病（chronic lymphocytic leukemia，CLL）及少见类型的白血病。目前按 照 WHO 造血系统和淋巴组织肿瘤分类，CLL 与小淋巴细胞 淋巴瘤为一类疾病，所以 CLL 的诊疗规范归入淋巴瘤部分。 临床上白血病的分类主要有两大标准， 一个是FAB标准， 临床重要性逐渐下降，见表1。FAB标准将原始细胞30%作 为急性白血病的诊断标准，按照细胞形态和细胞化学染色分 为AML和ALL，A
4、ML分为M0M7型，ALL分为L1、L2和L3 型。由于ALL的FAB分型在临床已经不再使用，这里就不做 介绍。 另一诊断分型标准是较新的WHO标准，见表2和表3。 WHO将原始细胞20%作为急性白血病的诊断标准。将AML 和ALL的细胞形态学-免疫学-细胞遗传学-分子生物学特征纳 入， 形成了MICM分型。 WHO （2016） 分类方案中对诊断AML 时原始细胞计数标准进行了明确，原始细胞百分比是指原始 细胞占所有骨髓有核细胞的百分比。 表 1：AML的FAB分型 分型 中文名 骨髓特点 M0 急性髓细胞白血病微分 化型 原始细胞30%，无噬天青颗粒及Auer小体， MPO及苏丹黑B阳性细
5、胞3%，CD33及 CD13阳性，淋巴抗原及血小板抗原阴性 3 M1 急性粒细胞白血病未分 化型 原粒细胞占非红系有核细胞（NEC）90%， 其中MPO阳性细胞3% M2 急性粒细胞白血病部分 分化型 原粒细胞占NEC30%89%，其他粒细胞 10%，单核细胞20% M3 急性早幼粒细胞白血病 （APL） 早幼粒细胞占NEC30% M4 急性粒细胞-单核细胞白 血病 原始细胞占NEC30%，各阶段粒细胞20%， 各阶段单核细胞20%， M5 急性单核细胞白血病 原单、幼单细胞占NEC30%，且原单、幼单 及单核细胞80% M6 急性红白血病 有核红细胞50%，原始细胞占NEC30% M7 急性
6、巨核细胞白血病 原始巨核细胞30%，血小板抗原阳性，血小 板过氧化物酶阳性 NEC：非红系细胞 表 2：AML的WHO分型（2016） AML伴重现性遗传异常 AML 伴 t（8；21） （q22；q22.1） ；RUNX1-RUNX1T1 AML 伴 inv （16） （p13.1q22） 或 t （16； 16） （p13.1； q22） ； CBFB-MYH11 APL 伴 PML-RARA AML 伴 t（9；11） （p21.3；q23.3） ；MLLT3-KMT2A AML 伴 t（6；9） （p23；q34.1） ；DEK-NUP214 4 AML 伴 inv（3） （q21.3
7、q26.2） 或 t（3；3） （q21.3；q26.2） ； GATA2， MECOM AML（原始巨核细胞）伴 t（1；22） （p13.3；q13.3） ；RBM15-MKL1 暂定型: AML伴BCR-ABL1 AML 伴 NPM1突变 AML 伴 CEBPA双等位基因突变 暂定型: AML 伴RUNX1突变 AML伴骨髓增生异常相关改变 治疗相关髓系肿瘤 AML非特定型 AML微分化型 AML不成熟型 AML成熟型 急性粒-单核细胞白血病 急性原始单核细胞/单核细胞白血病 纯红白血病 急性巨核细胞白血病 急性嗜碱性粒细胞白血病 急性全髓白血病伴骨髓纤维化 髓系肉瘤 唐氏综合征相关性骨
8、髓增殖 对于本病的治疗按照作用机制大致可以分为几类：传 5 统化疗，包括蒽环、抗代谢药物及烷化剂等；诱导分化治 疗，以用于急性早幼粒细胞白血病的全反式维甲酸和亚砷酸 为代表；造血干细胞移植；分子靶向治疗，以用于慢性 粒细胞白血病的伊马替尼为代表；免疫治疗，包括用于成 熟 B 淋巴细胞肿瘤治疗的 CD20 单抗的抗体免疫治疗，还有 近年新兴的 CART 细胞免疫治疗。 二、急性髓系白血病 （一） 临床表现 正常造血功能受抑制表现 1.贫血 少数患者因病程短可无贫血， 多数患者就诊时已 有贫血。 2.发热 白血病本身可以发热， 但发热往往提示有继发感 染。 3.出血 主要为皮肤和黏膜出血， 也可见
9、消化道、 呼吸道、 泌尿道、眼底甚至中枢神经系统出血，严重时威胁生命。急 性早幼粒细胞白血病（AML-M3，APL）因并发 DIC 而出现 全身广泛性出血。 白血病增殖浸润的表现 1.肝、脾淋巴结肿大：AML 较 ALL 少见。 2.骨骼和关节：急性白血病常有胸骨下段局部压痛和骨 关节疼痛。发生骨髓坏死时，可引起骨骼剧痛。 3.粒细胞肉瘤 2%-14% AML 患者出现粒细胞肉瘤 （granulocytic sarcoma），又称绿色瘤。常累及骨膜，以眼 6 眶部位最常见，可引起眼球突出、复视或失明。 4.口腔和皮肤：常见于急性单核细胞白血病，是由于白 血病细胞浸润出现牙龈增生、肿胀，皮肤出现
10、局限性或弥漫 性紫色突起硬结或斑块。 5.中枢神经系统白血病（CNSL）：AML 以 t（8；21） /AML、inv（16）/AML、M4 和 M5 多见。临床上轻者表现 为头痛、头晕，重者有呕吐、颈项强直，甚至抽搐、昏迷。 可能存在视乳头水肿、视网膜出血、颅神经麻痹，常侵及软 脑膜，脑实质损伤少见。 （二）实验室检查 1.血常规 血常规可见贫血、血小板减少，白细胞数目可高可低。 血涂片分类检查可见数量不等的原始和幼稚细胞。 2.骨髓象 骨髓增生多明显活跃或极度活跃，也可以增生减低。少 数甚至骨髓“干抽”，主要见于白血病细胞显著增高，或合并 骨髓纤维化的患者，需骨髓活检明确诊断。Auer 小
11、体是急性 髓系白血病的特征。 3.细胞化学 细胞化学染色是形态诊断的重要组成部分。可以用于鉴 别 AML 和 ALL，常见反应见表 4。近年随着流式细胞免疫 表型的广泛开展，逐渐被免疫表型代替。 表3 急性白血病的细胞化学染色 7 ALL 急性粒细胞白血病 急性单核细胞白血病 髓过氧化物酶 （MPO） - 分化差的原始细胞-+ 分化好的原始细胞 +-+ -+ 糖原染色（PAS） 成块或粗颗 粒状 弥漫性淡红色或细颗 粒状 弥漫性淡红色或细颗粒 状 非特异性酯酶 （NSE/NEC） - -+，NAF抑制50% +，NAF抑制50% 4.免疫学检查 流式细胞仪的免疫学检查主要用于急性白血病的分型，
12、 按照 WHO 标准对 AML 和 ALL 鉴别诊断。 5.染色体核型和分子生物学检查 主要用于检查白血病的遗传学异常，用于诊断分型和预 后评估。 表 4：AML 患者的预后危险度 预后等级 细胞遗传学 分子遗传学 预后良好 inv(16)(p13q22)或 t(16；16)(p13； q22) t(8;21)(q22；q22) NPM1 突 变 但 不 伴 有 FLT3-ITD 突变 CEBPA 双突变 预后中等 正常核型 t(9;11) (p22;q23) 其他异常 inv(16)(p13；q22)或 t(16； 16)(p13；q22)伴有 C-kit 突变 t(8;21)(q22；q2
13、2)伴有 C-kit 8 突变 预后不良 单体核型 复 杂 核 型 (3 种 ) ， 不 伴 有 t(8;21)(q22；q22)、inv(16)(p13； q22)或 t(16； 16)(p13； q22)或 t(15； 17)（q22；q12） -5、-7、5q-、-17 或 abn(17p) 11q23 染色体易位,除外 t(9;11) inv(3) (q21q26.2)或 t(3;3)(q21q26.2) t(6;9) (p23;q34) t(9;22)(q34.1;q11.2) TP53 突变 RUNX1(AML1)突变* ASXL1 突变* FLT3-ITD 突变* 注：*：这些异
14、常如果发生于预后良好组时，不应作为不良预后标志。 DNMT3a，RNA 剪接染色质修饰基因突变（SF3B1, U2AF1, SRSF2, ZRSR2, EZH2, BCOR, STAG2） ， 这几种基因突变在同时不伴有 t(8;21)(q22； q22)、 inv(16)(p13q22) 或 t(16；16)(p13；q22)或 t(15；17)（q22；q12）时，预后不良。 6.血液生化改变 血清尿酸浓度增高， 特别在化疗期间， 尿酸排泄量增加。 血清乳酸脱氢酶（LDH）可增高。 7.脑脊液检查 出现 CNSL 时，脑脊液压力升高，白细胞数增加，蛋白 质增多，糖定量减少，涂片中可找到白血
15、病细胞。 9 （三）鉴别诊断 根据外周血或者骨髓中原始细胞20%， 诊断白血病一般 不难。进一步根据骨髓细胞形态学，尤其是流式免疫表型确 定为急性髓系白血病。 初诊患者应尽力获得全面的 MICM 分 型资料，以全面评价预后，利于治疗方案的制定。 应注意排除下述疾病 类白血病反应：类白血病反应表现为外周血白细胞增 多，血涂片可见中、晚幼粒细胞；骨髓粒系左移，有时原始 细胞增多。但类白血病反应多有原发病，血液学异常指标随 原发病的好转而恢复。 骨髓增生异常综合征： 表现为血细胞减少(尤其是白细胞 减少)的 AML 患者需与骨髓增生异常综合征相鉴别。主要鉴 别点在于，骨髓增生异常综合征原始细胞小于
16、20%，一般没 有脾、淋巴结肿大及其他浸润症状。 再生障碍性贫血：表现为全血细胞减少，骨髓增生减低 的患者需与该病鉴别。该病原始细胞少见，无肝脾肿大。 其他原因引起的白细胞异常：EB 病毒感染如传染性单 核细胞增多症，百日咳、传染性淋巴细胞增多症、风疹等病 毒感染时及幼年特发性关节炎，也可表现为发热、脾淋巴结 腺体肿大或全血细胞减少。但此类疾病病程短呈良性经过， 骨髓象原始幼稚细胞均不增多。 巨幼细胞性贫血：巨幼细胞性贫血有时可与红白血病混 淆。但前者骨髓中原始细胞不增多、幼粒细胞 PAS 反应常为 10 阴性。 三、急性髓系白血病的治疗 确诊后，应根据患者意愿和疾病特点，进行综合治疗。 （一）（一）支持治疗支持治疗 1.高白细胞血症的处理： 化疗前预
