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1、1,常见临床危象的救护,2,危 象,在某一疾病过程中所出现的危急生命的征象 基础疾病受到某些因素刺激而急剧加重 对重要脏器功能尤其是脑功能带来严重冲击，给生命活动造成严重威胁,3,常见的临床危象,超高热危象 高血压危象 糖尿病危象 甲亢危象 重症肌无力危象 嗜铬细胞瘤危象 .,4,超高热危象,腋下温度超过4l为超高热 超高热危象指高热同时伴有抽搐、昏迷、休克、出血等，是临床常见的危急重症之一。,5,病 因 感染性发热:各种病毒、细菌、真菌、寄 生虫、支原体、螺旋体、立克次体等病原体引起的全身各系统器官的感染。 非感染性发热:变态反应如血清病、输液反应、药物热及某些恶性肿瘤等，体温调节中枢功能异
2、常：常见于中暑、药物中毒、颅脑外伤、脑出血、甲亢。,6,病情评估,发热的特点： 发病前有无寒战、季节、热型、发热伴随症状 早期发现：凡遇高热病人出现寒战、脉搏快、呼吸急促、烦躁、抽搐、休克、昏迷等，应警惕超高热危象的发生。 病因判断：详细了解病史、全面体格检查以及必要的实验室检查，找出原发病因,7,急救和护理,一.降温 迅速而有效的将体温降 至38.5是治疗超高热危象的关键。 物理降温 药物降温 冬眠降温,8,物理降温,首选，简单安全，疗效较快 遵循热者冷降，冷者温降的原则。 对高热、烦躁、四肢末梢灼热者：冷敷、冰敷、冰水擦浴 对寒战、四肢末梢厥冷者：3050%、2737的温酒精拭浴或3235
3、温水擦浴,9,物理降温,注意事项： 不宜在短时间内将体温降得过低，以防虚脱 伴皮肤感染或出血倾向者不宜皮肤擦浴 注意补充液体，维持水电解质平衡,10,降温毯,采用计算机自动控制，通过调节毯面内的循环水温的高低，而调节毯面的温度，从而控制病人的体温。 优点：病人体温和降温速度可控，降温面积大、速度快、 效果好，节省护理时间。 缺点：易发生压疮冻伤,11,药物降温,可防止肌肉震颤，减少机体分解代谢，从而减少机体产热，扩张周围血管，以利于散热。 应谨慎使用。常用药物有吲哚美辛(消炎痛)、氨基比林、地塞米松等。 药物降温后30分钟复测体温并记录，体温不宜骤降至37以下，以防虚脱。,12,冬眠降温,冬眠
4、号：杜冷丁+非那根+冬眠灵 将病人置于安静的病房，专人护理 要密切注意T、P、R、BP的变化；每隔30分钟评估一次病人的神志、瞳孔、对光反射、肢体运动和各种反射，以了解冬眠的深度；体温应以测量肛温为观察指标 病人的血压下降过快、呼吸低于12次/分，提示冬眠过度，应立即减慢冬眠药物的速度或停用 收缩压降至90mmHg以下时，应加用升压药或采取其他升压措施 病人有寒战或烦躁不安，提示冬眠药物剂量不足 体温降至38时应停用冬眠药。,13,急救和护理,二.积极寻找病因,针对病因采取有效措施 对因处理：细菌感染合理应用抗生素 输液反应停止输液 甲亢危象抗甲状腺药 诊断性治疗：用药有指征，停药有根据 原因
5、不明发热：加强观察检查，支持疗法 暂时不能确诊者，可考虑试验性治疗，但不可随便应用糖皮激素来达到降温的目的，以免贻误病情。,14,急救和护理,三.严密观察病情 注意病人的神志、体温、脉搏、呼吸、血压、末梢循环等生命体征的变化，特别应注意体温的变化 注意病人的伴随症状的变化，如面色、神志、寒战、大汗等 记录出入量，特别是大汗的病人，要留意尿量、尿色,15,急救和护理,四.一般护理 饮食护理 给予充足的水分、清淡、营养、富含维生素易消化的饮食。 皮肤护理：降温过程中大汗的病人应及时更换衣服、被褥，保持皮肤的清洁、舒适。卧床的病人，要定时翻身，防止压疮 口腔护理：每日12次 安全护理：烦躁、惊厥的病
6、人，根据医嘱使用镇静剂，同时使用保护具、约束具，防止坠床或自伤。 加强基础护理，病室保持安静、通风、温湿度适宜； 呼吸困难者可给氧气吸入，必要时可气管切开，机械通气。 做好心理护理和健康教育,16,高血压危象,原发性和继发性高血压，在疾病发展过程中或某些诱因作用下，血压在短时间内急剧增高，伴有或不伴有心、脑、肾等重要脏器损害的一种特殊的临床综合征。,17,美国JNC7和2010中国高血压防治指南,18,高血压 次急症,是血压严重升高（BP180/120mmHg）并 伴发进行性靶器官功能不全的表现。需 立即进行降压治疗以阻止靶器官进一步 损害，常需要静脉用药,也称为高血压紧迫状态，指血压急剧升高
7、 而尚无靶器官损害。允许在数小时内将血 压降低，不一定需要静脉用药,高血压 急 症,19,高血压急症主要包括： 高血压脑病 颅内出血 急性心肌梗死 急性左室衰竭伴肺水肿 不稳定性心绞痛 主动脉夹层动脉瘤,20,病情评估,病史收集：详细询问病史以确定病人是否存在高血压基础性疾病和诱发因素。,21,诱因：寒冷刺激、精神创伤、过度紧张疲劳、应用拟交感神经药后、突然停服某些降压药、内分泌失调等,22,病情评估,临床表现,交感神经 强烈兴奋,血压 突然大幅升高 180/120mmHg,23,临床表现,发热、出汗、心率加快 、皮肤 肤潮红、 口干、尿频 频 排尿困难及手足颤抖等,交感神经兴奋,24,临床表
8、现,靶器官急性损害,视力模糊、丧失、眼底检查可见视网膜火焰状出血、渗出，视乳头水肿,胸闷、心绞痛、心悸、气促、咳嗽甚至咳泡沫痰,尿频、尿少、血浆肌酐和尿素氮增高,一过性感觉障碍、偏瘫、失语、严重者烦躁不安或嗜睡、抽搐、昏迷,头痛、恶心、呕吐、抽搐、昏迷,25,急救和护理,一.严密观察病情 监测血压，脉搏，呼吸，神志及心、肾功能变化，观察瞳大小及两侧是否对称。,26,急救和护理,二. 迅速降压 高血压危象的最佳治疗是既能使血压迅速降至安全水平，以预防进行性或不可逆性靶器官损害，又不能使血压下降过快或过度，否则会引起局部或全身灌注不足。,27,降压对靶器官的作用 对脑的作用：血压适当下降，脑血管扩
9、张，脑血流与代谢得以正常维持。血压过渡下降，脑血流量急剧下降，产生脑缺血，临床上易出现明显头晕甚至晕厥 对心脏的影响：有利于心肌血供，使顽固心绞痛缓解；降低心脏前负荷，改善心脏功能 对肾脏的作用：舒张压在120mmHg以上，肾脏会发生进行性损害；血压下降过快，肾小球滤过率及肾血流降低，应维持尿量在1L/d以上,28,急救和护理,降压幅度： 根据病人的具体情况在数分钟至数小时内使MAP降低2025。舒张压降至100110mmHg，收缩压降至160 mmHg或MAP120mmHg左右。 有重要脏器缺血的症状与体征，血压降低幅度应更小些，甚至暂停降压，同时尽快纠正脏器缺血。 并发急性左心衰竭、急性心
10、肌缺血(如心肌梗死)、急性主动脉夹层血肿等，血压应降至正常。,29,急救和护理,降压药的选择 1.硝普钠 对动、静脉有直接扩张作用，其特点是起效快、作用强、持续时间短，降低前后负荷和改善左心功能。 适用于高血压脑病、主动脉夹层动脉瘤和恶性高血压，高血压危象合并左心衰竭尤为适宜 注意：监测Bp，防过度降压，Bp150-160/90-100mmHg为宜；大剂量长时间(48h)应用可产生过量硫氰酸盐物质致精神错乱等中毒症状；见光分解，影响疗效,30,急救和护理,2.硝酸甘油 静滴发挥作用快，小剂量时以降低心脏前负荷为主，当剂量增大同时降低后负荷，该药有扩张冠状动脉作用 对高血压合并冠心病心绞痛或心功
11、能不全时尤为适宜 一般剂量为5-10mg加入5-10%葡萄糖250-500ml溶液中以30-50ug/分钟的速度静脉滴注，血流动力学监测较硝普钠简单。 少数患者感头部胀痛、体位性低血压，禁用于心肌梗死早期有严重低血压及心动过速时、严重贫血、青光眼、颅内压增高,31,急救和护理,3.酚妥拉明 本药为受体阻滞剂，最适用于儿茶酚胺增高的高血压危象者，特别是嗜铬细胞瘤患者。 5-10mg加入10葡萄糖溶液20ml内缓慢静脉注射，1-2分钟即产生降压效果。 可引起心动过速，对伴冠心病者慎用。,32,急救和护理,三. 一般护理 绝对卧床休息，将床头抬高30。 吸氧。 做好心理护理和生活护理， 避免诱发因素
12、。,33,急救和护理,四.对症治疗和护理： 高血压脑病：用脱水剂或快作用利尿剂，以减轻脑水肿。 躁动、抽搐：给地西泮、巴比妥钠等肌内注射，或给水合氯醛保留灌肠。 合并左心衰竭时：给予强心、利尿及扩血管治疗。 合并氮质血症者：行血液透析治疗。,34,急救和护理,五.病因治疗： 血压降低、病情稳定后，根据病情进一步检查，确定引起高血压危象的病因，再采取针对性的病因治疗，防止高血压危象的复发。,35,糖尿病危象,高血糖危象 低血糖危象,36,高血糖危象,又称糖尿病昏迷 基本病理生理 胰岛素分泌不足 至糖代谢紊乱 特征性病理改变 高血糖 高酮血症 代谢性酸中毒 发展到严重时为酮症酸中毒昏迷 高渗性非酮
13、症昏迷,37,糖尿病酮症酸中毒(Diabetic ketoacidosis,DKA),糖尿病的严重并发症 由于胰岛素缺乏或胰岛素抵抗，升血糖激素（胰高血糖素、儿茶酚胺、皮质激素）升高，引起糖和脂肪代谢紊乱。 主要特征为严重脱水，高血糖，高酮血症，酮尿，水电解质紊乱和代谢性酸中毒。 多发生于型糖尿病。,38,D K A,诱因 感染：呼吸道，胃肠道，泌尿道感染最常见 停用胰岛素等降糖药物 应激：创伤，手术，妊娠，分娩，情绪激动，急性心脑血管病等 暴饮暴食，使血糖升高 胃肠道疾病，剧烈呕吐、腹泻、高热等导致脱水 内分泌疾病：皮质醇增多症，垂体瘤等升血糖激素增加。,39,D K A,发病机制 高血糖
14、渗透性利尿 水电解质的丢失 周围循环衰竭 高血糖 肾小管对水钠的重吸收 肾功能障碍； 高血糖 血浆渗透压升高 细胞脱水酸中毒； 胰岛素缺乏 糖代谢障碍 血糖 脂肪分解 酮体 酮症酸中毒 细胞内蛋白质分解加剧酸中毒； 中枢神经系统功能障碍。,40,D K A,病情评估 （一）临床症状 1、神经系统：头痛、头晕、精神萎靡，渐出现嗜睡、烦躁，昏迷； 2、糖尿病症状加重：烦渴，尿量多，疲倦乏力； 3、消化系统：食欲不振，恶心，呕吐； 4、呼吸系统：呼吸快而深大（Kussmaul库斯毛呼吸），PH低于7.0时，呼吸中枢麻痹和肌无力，呼吸渐浅而缓慢，呼出气体中可能有丙酮味（烂苹果味）； 5、剧烈腹痛、腹肌
15、紧张，偶有反跳痛，易误诊为急腹症；常为就诊首发症状。,41,D K A,病情评估 （二）体征 轻症：皮肤干燥、弹性差、眼球下陷、脉搏加快； 重症出现循环衰竭，心率加快、四肢湿冷、血压下降、甚至休克；脑细胞脱水出现意识障碍，甚至昏迷，各种反射迟钝或消失； 酸中毒出现快而深大的Kussmaul呼吸，可闻到烂苹果味，晚期PH值7.0时呼吸浅慢。,42,D K A,病情评估 （三）实验室检查 尿：尿糖+，尿酮体阳性，蛋白尿及管型； 血糖：中重度16.7-33.3mmol/L，有时高达55.5mmol/L ，伴有血浆高渗或肾功能障碍； 酮体：血酮体4.8mmol/L，少数使用胰岛素治疗的患者血糖正常，但
16、尿酮和血酮升高，为正常血糖性酮症酸中毒； PH6.9-7.2；HCO3-16mmol/L； 肾功能：血肌酐、尿素氮升高，血钾可降低。,43,急救和护理 D K A,急救原则 1、提高循环血容量和组织灌注 2、控制血糖和血浆渗透压 3、平稳清除血清和尿中酮体 4、纠正水电解质紊乱 5、治疗发病诱因,44,急救和护理 D K A,（一）严密观察病情变化： 注意观察生命体征变化，低血钾时应加做心电图 及时采集血尿标本送检，监测酮体、糖、电解质及血气变化； 准确记录24小时出入量，特别是每小时尿量 大量补液需监测肺水肿发生情况。,45,急救和护理 D K A,（二）补液： 是抢救DKA首要的，极其关键的措施，纠正末梢循环灌注不足； 纠正酸中毒； 补液量按患者体重的10%估算，先快后慢，适时补钾。,46,急救和护理 D K A,（二）补液： 补液总量 脱水严重者一般按其原
