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1、1,梗阻性黄疸经皮内外引流及胆道内支架的临床应用,中南大学湘雅二院放射科 尚全良,2,医院核心制度学习,放射科,3,各种良、恶性病变所致的梗阻性黄疸的介入治疗主要有：,经皮肝胆道内、外引流术(percutaneous transhepatic cholangio drainage,PTCD) 胆道内支架植入术(expandable metallic biliary endoprosthesis,EMBE),4,引导设备,X线透视：传统，仍然是主要手段。 优点：引导手术全过程，可实施动态监视导管、导丝的走向。 缺点：辐射损害，需要盲目试穿 B超引导：优缺点与上相反。 B超+透视： CT：,5,P
2、TCD分类,6,胆道外引流术,优点：胆道外引流术是PTCD治疗中开展最早、应用较多的一项胆道引流技术；操作简便，成功率高。 缺点：由于胆汁酸的丢失，造成吸收和营养不良、低钠血症等生理失调,7,二、 适应证和禁忌证,适应证： 不能手术切除的胆总管下端恶性肿瘤(胰头癌、壶腹癌、十二指肠癌等)引起的梗阻性黄疸。 无手术指征的中晚期胆囊癌侵犯 胆管。 胆肠吻合口肿瘤复发； 拒绝手术治疗的梗阻性黄疸,8,中晚期肝癌、转移瘤侵犯或压迫胆管，或胆管内癌栓形成。 各种因素致使外科手术危险大，如年老体弱者，合并其他脏器严重疾患者，如严重心、肾、肺功能差的患者难以耐受外科手术；或者手术部位解剖结构复杂，外科手术困
3、难等。 有外科手术适应证患者，术前需行短暂引流降低黄疸, 以改善机体状况。 良性病变所致的一过性黄疸。,9,禁忌证 凝血功能严重障碍。 脓毒血症或浓毒败血症。 大量腹水 终末期患者。 肝门以上多支肝段胆管阻塞，无法建立有效引流 麻醉药及造影剂过敏者,10,术前准备,1完善病人临床检查 1）实验检查 2）术前心电图和胸片检查 3）腹部超声和放射检查,11,术前准备,禁食46小时； 术前镇静药； 术前凝血酶原时间测定； 术前12天使用广谱抗菌素； 术前一周内可予以血浆、人血白蛋白、维生素K、维生素C等药物保肝和支持治疗,12,操作方法器材,13,操作方法具体操作,先用细针作PTC，明确诊断并预计P
4、TCD的可行性； 穿剌点一般选在右侧腋中线第八肋间，患者闭气，迅速剌入肝包膜 ，同时透视下调整针尖方向，使其指向第十一胸椎，针尾保持水平，直接进针到脊椎旁2cm处即止。 以5ml注射器抽取少许造影剂连接于针尾，边退边注射至胆管显即停止退针。,14,操作方法具体操作,用微导丝沿穿剌针送入胆总管固定导丝并退出穿剌针，再用PTCD套管针沿微导丝进入胆管； 再沿PTCD套管送入导丝时应尽量使导丝进入胆总管，肝门部恶性肿瘤所致的狭窄常通过困难，可采用超滑导丝试行通过，到达阻塞近端时，即可行胆道外引流。,15,操作方法具体操作,针尖所在部位的判别： 若管道显影并向其他管道缓慢流动胆管内； 若造影剂排空迅速
5、血管内（肝动脉、门 静脉或肝静脉）； 若造影剂呈小团状弥散缓慢肝组织内； 若造影剂呈长条状或弧形肝包膜下,16,操作方法具体操作,外引流通常可选用猪尾导管，若导管沿导丝送入有困难时可以扩张管多次扩张创道后再置入引流管。退出导丝，见胆汁从引流管流出后，用缝线将导管固定于皮肤上，引流管外端连接引流袋,17,胆道内、外引流术,单纯的外引流虽能达到减压的目的，但大量胆汁不能流入十二指肠而丢失，而外置的引流管也易造成感染或脱出。 内外引流的效果则优于单纯外引流,18,胆道内外引流术操作方法,与单纯外引流大致相同，关键是导丝能否通过狭窄段，有困难时，可选用可控导丝，操作过程中导丝如遇阻力时，千万不能强行通
6、过。而应捻转导丝，调整导丝远端的位置，缓慢通过。,19,胆道内外引流术操作方法 当导丝进入十二指肠后，以扩张管扩张狭窄段，对肝内创道及胆管狭窄段进行扩张，然后退出扩张管，沿导丝置入带侧孔的引流管。并引流管固定于皮肤上，外连引流袋（瓶）,20,胆道内外引流术注意事项,1、穿剌进路对置管的影响 ：如刺入左叶肝管，导丝导管多弯曲而呈锐角，似发夹状，操作困难。因而尽可能穿入右肝管分支，使导丝导管成钝角而便于插管； 2、避免直接插入肝外胆管，否则可损伤血管或发生胆漏；,21,胆道内外引流术注意事项,3、避免穿入胆囊，当胆囊显著扩张时，易引起胆汁性腹膜炎； 4、操作中应不断透视监视，有时导丝导管在右上肝周
7、间隙内打弯，可引起疼痛而影响插管； 5、应准备多种规格的导丝，不宜硬性通过，耐心操作，只要未完全梗阻则有可能通过；,22,胆道内外引流术注意事项,6、应选用适宜的引流管，常用512F猪尾导管； 7、引流管固定与否，呼吸时肝脏的活动很容易使引流管从肝脏脱出，选用猪尾导管可减少类似情况发生； 8、引流管侧孔的位置：理想的位置是侧孔正好位于梗阻段的上、下方胆管内能充分引流,23,胆道内外引流术疗效评价,PTCD对梗阻性黄疸，不但减压和缓解炎症而且有助于肝功能的恢复。一般引流46周后，酮代谢与肝细胞线粒体呼吸功能将大为改善。,24,术后处理,25,并发症及处理,26,27,28,29,胆道内支架术,经
8、皮经肝胆道内支架引流术（expandable metallic biliary endoprosthesis,EMBE)是在PTCD和可膨性金属内支架 (expandable metallic stent,EMS)置入术的基础上发展起来一项新的非血管介入治疗技术。85年Carrasco率先开展EMS的实验研究后，相继日本和欧美学者陆续报道有关此项技术的临床报告，国内93年中国医科大首次发表EMBE应用的临床报道,30,EMBE治疗梗阻性黄疸具有以下优点：,1、支架输送器直径小（3mm），支架可膨至810mm,损伤小； 2、EMS具有较好的径向张力，对管壁能起到有效的支撑作用； 3、支架间隙大，
9、即使跨越胆管分支或胰管也不会妨碍胆汁或胰液的排出。,31,EMS的适应症,1、良性狭窄：主要适合于球囊扩张术后或外科手术等方法难以实施或实施无效及复发病例，包括术后胆管狭窄、胆肠吻合口狭窄、胆管炎和胰腺炎引起胆管狭窄等； 2、恶性狭窄：凡不能进行手术切除的梗阻性黄疸，只要能进行内引流的病例都适合于EMBE,32,EMBE操作方法,1、在PTCD或PTC的基础上行胆道造影术，确认狭窄的部位和范围 ，然后送入导丝，退出内引流管，再送入引导管并将引导管越过狭窄部到达EMS预定置入部位的远端； 2、沿导丝和引导管引入球囊行胆道扩张术后，选择合适长度和直径的EMS沿导丝和引导管将其送至狭窄段，核准位置后
10、缓慢置入EMS；,33,EMBE操作方法,3、EMS置入后，通过引导管注入造影剂 ，确认胆管开通的情况。若EMS膨开良好，造影剂顺利进入十二指肠，则可放置内外引流管，以留作日后观察；若EMS膨胀不充分，可再次球囊扩张； 4、EMS置入后，留置的内外引流管至少要保留2周以上，以防止和减少由缺血性内膜水肿、粘膜脱落和炎症所至的急性再阻塞；如果黄疸已明显消退，内外引流管造影显示各部位胆管及EMS内腔完全通畅，则可拔出内外引流管,34,EMBE注意事项,1、肝外胆管阻塞时，通常由远端向近端留置，可保证胆汁流出顺畅； 2、肝门部分离型阻塞时，应分别经左右肝管穿剌，先从右侧路径将EMS置入胆总管到右肝管之
11、间，再经左侧路径并行留置另一组EMS；,35,EBME注意事项,、跨越十二指肠乳头部阻塞时，应特别注意防止EMS弹入或滑入十二指肠内； 、EMS的规格选择原则为：长度应超出狭窄端各12cm；直径：肝外胆管一般选1012mm，肝管为810mm，肝内胆管68mm,36,EBME疗效评价,影响EMS手术成功率、并发症发生率及疗效的因素包括：,病例的选择； 术者技术条件； 所使用权支架的类型等,37,EBME疗效评价,国内报告经内镜方式：76%84.2%； 经皮穿剌方式：95%97%；,成功率：,并发症发生率：,有过胆道手术史者：86%； 无胆道手术者：41%； 肝门部恶性肿瘤：68%； 壶腹部恶性肿瘤：40%,38,EBME并发症及其处理,发热 腹痛 脓毒血症 胆管炎 胆汁外漏 出血,39,40,41,42,谢谢！,
