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1、芮达常见问题解答,2009年7月 芮达产品组,2,芮达常见问题的问与答,1- 澄清： 明确反对意见究竟是哪方面的内容； 2- 回应： 提供合适的支持信息； 3- 确认： 确信已经正确地回答了问题； 4- 延伸：转换到芮达的利益信息上，如医生已经对你的 回答很满意就可以直接总结。,处理异议的方法,3,芮达常见问题的问与答,内容分类,个人和社会功能 疗效 安全性和耐受性 OROS 与其他抗精神病药的比较 睡眠 临床应用 临床试验,个人和社会功能,5,芮达常见问题的问与答,精神分裂症的症状和个人和社会功能什么关系？,精神分裂症患者在个人和社会功能方面存在缺陷已得到确 认。在DSM-IV-TR中，将社
2、会功能的损害列为精神分裂症六 条诊断标准中的第二条，关于社会功能的描述包含三个主要 方面：工作/学习、人际交往及自我照料。社会功能与症状 （如：妄想、幻觉和阴性症状）相关，但又相对独立。,6,芮达常见问题的问与答,个人和社会功能量表（PSP）衡量的包括哪些方面？,社会有用的活动 (包括工作和学习) 个人和社会关系 自我照料 干扰和攻击行为,7,芮达常见问题的问与答,PSP评分分几级以及意义？,71 to 100,轻度困难至无困难 仅被熟悉被评定者的人所了解,31 to 70,困难程度各异 61-70: 任何人都能发现，但是并不影响角色功能 51-60: 角色功能严重受损，需要在帮助下方能执行
3、41-50: 角色功能严重受损，不能完成特定任务,1 to 30,需要密切支持或监督,其中，0分代表缺乏足够的信息评估PSP量表,8,芮达常见问题的问与答,PSP评分改善多少具有临床意义？,从敏感性和特异性角度综合考虑，PSP有临床意义的最小改变阈值（MID）即最小有效差异为6.8-7.1，平均为7,由于PSP通过10分划定一个层级，故也有学者采用10分作为临床研究观察区分值。如同PANSS减分20%-50%都可以用来作为有效的区分值，具体可以根据研究需求而定。,9,芮达常见问题的问与答,芮达对患者的功能改善如何？,在3个观察期为六周的核心试验中，芮达各剂量组的PSP 评分，均显著优于安慰剂组
4、。 此外，一个观察为期1年预防复发的研究显示，芮达在 长期使用中对个人与社会功能有持续的改善。 芮达是第一个也是目前唯一FDA批准的经PSP验证的明显改善患者社会功能的抗精神病药,芮达对社会功能的改善突出体现在哪？,芮达对患者社会功能改善突出体现在PSP衡量的四个维度上，即社会有用的活动（学业、工作和其他社会角色的履行，包括家庭角色，亚文化团体成员角色等），个人与社会关系（人际交流的频度、主动性和有效性），自我照料（生活起居和健康管理）和减少扰人的行为（言语和肢体干扰别人的行为）。这四个维度高度概括地覆盖了精神分裂症患者基本社会功能的主要方面，是DSM-诊断手册中诊断与评估五轴体系中的社会功能
5、因素。在临床使用中，服用芮达后许多患者家庭成员关系获得改善、学习和工作得到不同程度恢复。,10,芮达常见问题的问与答,11,芮达常见问题的问与答,很多其他药物也能改善功能，为什么要用芮达呢?,精神分裂症患者社会功能的改善主要源于多种治疗 机制形成的良好合力。特别是在全面控制症状、对阴性 症状的可靠疗效、快速起效、预防复发、安全耐受、服 药方式简便等方面共同促进患者有更多的机会和能力改 善社会功能。在这些方面芮达都有证据证明自身的优势。 同时芮达是唯一应用个人和社会功能量表（PSP）评估并 且被FDA批准在说明书中明确注明能够改善精神分裂症 患者的个人和社会功能的抗精神病药，应用这个量表证 明了
6、芮达可以改善患者的学习、工作能力，人际交往能 力和自我照料能力。,12,芮达常见问题的问与答,急性期我更关注症状控制,患者根本谈不上与社会的关系和工作与学习,怎么评分啊?,急性期在国内外是不同的时间段，前文所述国内的急性期大多等同于住院期，这比国外的急性期短暂住院要长的多。同时国内的干预措施仅限于症状控制，急性期和缓解期实际上都没有功能康复的手段和管理（极个别试点除外），我国精神病学的治疗主体上仍旧停留在症状控制的层面，绝大多数治疗机构都力求住院期间内症状控制获得最大程度的疗效，因为一旦出院，不会有康复机构和家庭病案管理跟进，只能凭患者和家属的能力保持门诊随访。而门诊随访也都是以幻觉妄想等症状
7、为核心导向的，专门的日间康复机构及其稀少。国外的急性期住院平均不超过12天，之后虽然症状存在，但是其他干预手段继续跟进。因此以我国急性住院期2-3个月看国外的情况可以发现此期间的功能干预是比较丰富的。在国外，12天住院后患者的兴奋、缄默、不合作等意志行为紊乱，同时将幻觉的频度减低，以及幻觉和妄想对病人情绪和行为的支配程度减低，这将使患者能初步与后续的治疗展开合作，同时也使患者能有机会进入功能康复的模块。如rehabilitation resident, daily ward/care, 个案管理，心理、行为、职业、社交干预等等。患者带着症状一边治疗一边功能恢复。中国的急性期时间过久，以及频繁住
8、院，都严重妨碍患者的功能恢复。（待续）,（续）,其次，在中国国情下，大多数医院急性住院时间均较 长，在这个“急性期”内，我们依然要力求创造院内功 能恢复的环境和干预措施。比如森田活动、工娱治疗、 行为训练、心理治疗和团体治疗等都可以在医院内开展 。患者参加这些活动是否积极主动，人与人交流是否适 切流畅，在活动中患者是否能更多地承担一些角色和任 务，他的自我照料是否能不需要医护人员的过多参与， 在活动中是否能与症状良好相处从而减少对他人的干扰 等等，都可以在我国的急性期框架下得到展现。这些功 能的改善应该与日后出院的功能恢复有着必然的关系， 比如一个在院内人际交流获得改善的患者应该比住院期 间内
9、依旧懒散孤僻被动的患者预后良好。因此，急性期 ，特别是中国体制下的急性期，患者的功能可以展现， 医生可以看到，也可以给予评估。,13,Dec 2008,有关芮达的常见问题,疗效,15,芮达常见问题的问与答,帕利哌酮缓释片的起效特点如何？,三个为期六周，双盲、安慰剂对照、固定剂量的试验显 示所有帕利哌酮缓释片不同剂量组对精神分裂症的五维 症状均有效，并且在治疗第四天对症状的改善显著优于 安慰剂组。 与活性药物喹硫平直接比较的研究中，在治疗第5天帕 利哌酮缓释片PANSS减分比较喹硫平和安慰剂组即有显 著统计学差异。,芮达急性期疗效较好，但为什么2个月后症状有反复呢？,急性期治疗疗效好，但2个月反
10、复，首先要考察患者依从 性，仔细排除藏药、吐药的情况。同时排除胃肠紊乱导 致的吸收不良。患者的病情反复也可能与应激性生活事 件有关。也有少数患者因个体差异原因难以确定。出现 反复后，首先力图确定原因，并根据病情考虑剂量调整 和合并用药，在耐受的范围内，使用足量足疗程治疗。,16,芮达常见问题的问与答,芮达对非典型精神疾病和精神分裂症的疗效都较好么？是否可以用于强迫症？抑郁？焦虑？,非典型精神疾病是个缺乏共识的术语，可能是指诊断不明或诊断难以统一的精神疾病，这类表现比较杂，其中包含精神分裂症前驱期的表现，以及综合征尚在分化过程中的情况。由于缺乏临床研究，对该类人群疗效尚不能下定论。但利培酮曾有研
11、究认为早期干预能预防6个月的精神分裂症发病，而利培酮代谢的主要活性产物即为帕利哌酮。 非典型精神分裂症可能是指未定型精神分裂症，尽管芮达对精神分裂症疗效肯定，但对不同亚型的优势尚没有研究。从经验上看未定型精神分裂症的症状以古怪思维为核心表现，虽然尚不能定义为妄想，但是从PANSS定义中认为是阳性症状，理论上疗效是肯定的。 芮达到目前为止并没有获得强迫症和焦虑的适应症，国外对强迫症的研究正在进行。美国研究表明双相情感障碍的疗效是肯定的，国内研究正在进行中。尚未有对单纯抑郁治疗的研究。,17,芮达常见问题的问与答,18,芮达常见问题的问与答,帕利哌酮缓释片对急性期兴奋激越患者疗效如何？,研究证明，
12、该药对精神分裂症患者阳性、阴性、认知、情感和兴奋敌意等维度的症状都有效，但若兴奋激越症状严重突出，建议合并应用苯二氮卓类药物，这样可以在急性期对患者有很好的抗精神症状和镇静作用，等抗精神病疗效快速起效后视病情需要逐步撤掉苯二氮卓类药物，以减少功能恢复中不必要的过度镇静。,安全性、耐受性,芮达主要不良反应是什么？,在三项安慰剂对照、6周固定剂量和我国相关研究中，主要的不良反应有： 胃肠道不适，包括恶心、呕吐、便秘 头痛、嗜睡、疲乏 锥体外系反应，包括静坐不能、肌张力增高、震颤等 心动过速、体位性低血压,20,芮达常见问题的问与答,21,芮达常见问题的问与答,帕利哌酮对泌乳素的影响？临床相关不良反
13、应发生率如何？,与其他中枢D2受体阻断剂药物一样，帕利哌酮可以出 现泌乳素水平升高，但研究显示经过高峰后，血泌乳素 水平逐渐有所回落。 在对三项安慰剂对照治疗急性精神分裂症患者的研究进 行综合分析中 (Meltzer et al. 2006)，帕利哌酮缓释片在推 荐剂量下泌乳素升高相关症状的比例不会比安慰剂组高， 这可能与OROS剂型带来的血中浓度维持稳定且峰浓度不 高有关。安慰剂组、帕利哌酮缓释片3 - 9 mg/天组及 12mg/天组的高泌乳素相关的不良反应发生率分别为1%、 1%、2%。 国内可变剂量3034研究显示泌乳素相关不良事件溢乳、闭 经、月经紊乱共计1.48%,怎么解释泌乳素升
14、高而不出现相关不良事件？泌乳素都升高了，用药风险是不是太大了？,药源性血清泌乳素水平升高的患者部分产生泌乳-闭经综合征，而产生该综合征的患者中也有部分患者血清泌乳素水平并不很高，两者的确切关系尚不明确。如果出现血清泌乳素升高，应当从临床角度随访观察是否出现泌乳-闭经综合征，一旦出现可以通过中药、黄体酮人工周期或下调剂量改善。如果持续数月（不长于6个月）不改善，应权衡风险和获益，包括考虑换药。而单纯泌乳素水平增高并不出现泌乳-闭经综合征等相关不良反应的患者可以继续随访观察。,22,芮达常见问题的问与答,23,芮达常见问题的问与答,芮达对体重增加的影响？,比较不同的新型抗精神病药的说明书中关于体重
15、增加的数据如下 （安慰剂组和治疗组体重增加达7%的比率）。图中显示，芮达和安 慰剂组有2.9%的差异，而奥氮平与安慰剂则约相差10倍。 短期实验中体重增加7% 的发生率*,24,芮达常见问题的问与答,为什么安慰剂组的EPS发生率这么高？,在关于精神分裂症治疗的临床试验中，安慰剂治疗组患 者经常有较高的EPS发生率，由于试验的知情同意中常伴 随可能发生的不良反应告知，因此试验中安慰剂组的EPS 报告可能是心理暗示的结果。 另外，精神分裂症患者出现运动障碍症状可能的原因较 多，例如：疾病本身可能就伴有运动症状，焦虑可带来 主观的坐立不安、肌张力改变以及震颤，而国人的焦虑 躯体化表达较高，此外停用原
16、来的抗精神病药也可以引 起这些症状。,芮达对内分泌、心脏都有影响么？,在三项安慰剂对照、6周、双盲临床研究中，显示 帕利哌酮缓释片的空腹血糖、胰岛素、C肽、甘油三酯、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）和总胆固醇测量较基线的平均改变与安慰剂相当； 最常见的心脏方面不良反应为：心动过速、窦性心律不齐等。,25,芮达常见问题的问与答,OROS,27,芮达常见问题的问与答,什么是OROS技术？,OROS剂型是一种渗透性口服药物缓释技术，它利用了渗透 性压力保证了准确、恒定的24小时药物释放过程。帕利哌酮 这样的非典型抗精神病药物选用OROS释放技术是一种完美的 选择 。 在芮达的设计中，每个胶囊有2个药物层和一个压力层，压 力层从机体吸收水分后，开始膨胀，缓慢地将第一层的药物 透过位于药片圆顶的激光孔推出。逐渐地，压力层持续膨胀， 第二层的药物也缓慢地释放出来。这种剂型保证了药物在给 药后的24小时内逐渐稳定地释放出来，从而降低速释非典型 抗精神病药峰谷浓度的波动。 帕利哌酮是第一个也是唯一一个缓释的非典型抗精神病药， 临床研究显示帕利哌酮缓释片一天一次服用可以使药物在24 小时
