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1、 责任制护理护理计划护理措施模板姓名： 床号： 诊断： 护理诊断/问题预期目标 护 理 措 施开始时间停止时间评价效果 自理缺陷-与生活不能自理有关生活得到部分自理备呼叫器，常用物品置病人床旁易取到的地方及时提供便器，协助大小便并做好便后清洁卫生。协助洗漱、更衣、床上擦浴、洗头等。协助病人使用拐杖、助行器、轮椅等，使其能进行力所能及的自理活动及时鼓励病人逐步完成部分或全部自理活动。签名焦虑-与疾病自身有关解除或减轻主动介绍主管医师、负责护士，介绍环境，消除其紧张、陌生感。保持病室安静、整洁。安慰疏导病人，减轻病人的心理压力。及时解答病人的疑问。说明各项操作的目的，消除其对手术及预后的担心。 签
2、名营养不足-与疾病有关、长期卧床有关营养状态有所改善与患者及家属一起寻找导致营养不良的原因，以便改善营养状态。了解患者的进食习惯，包括喜好的食物、口味及进食时间等。鼓励少食多餐，注意食物色、香、味。向患者及家属推荐高热量、高蛋白、高维生素的食物，多饮水。遵医嘱使用支持疗法：少量多次输新鲜血、氨基酸、蛋白质等。签名有皮肤受损的危险-与长期卧床、营养状况有关皮肤完好无破损保持床单位清洁、平整、无碎屑。建立翻身卡，定时协助患者翻身叩背，按摩骨突处。正确使用减压用品，如气垫圈等，指导家属正确使用。为患者翻身时避免拖、拉、拽，各项护理操作轻柔。保证皮肤清洁干燥，勤换内衣裤。签名疼痛-与疾病自身有关解除或
3、减轻病人主诉疼痛时要及时处理，遵医嘱予止痛、镇静。多与病人沟通交流，分散病人注意力，做好心理护理。保持病区环境安静，减少刺激。选择舒适体位。仔细观察疼痛时间、部位、性质及发作规律，并记录。给予精神安慰，配合心理疏导，分散注意力，减轻病人对疼痛的敏感性。签名体温过高体温正常评估病人发热的热型、体温升高的程度。调节室内温度、湿度并保持通风良好。病人衣着、被盖适中，避免影响散热。发热病人卧床休息，病情允许时多饮开水降温以冰敷、酒精擦浴、灌肠等物理方法为主，必要时予药物降温，降温半小时后复测体温并做好记录。测量体温，每4小时1次，必要时行连续监测或随时测量体温。出汗过多时，及时更换衣服并严密监测生命体
4、征签名感染感染得到控制 评估引起感染的危险因素。严格执行无菌操作规程，避免交叉感染。各输液管道、三通接头、延长管每天更换1次。严密观察早期感染征象，发现问题及早处理，必要时留取标本做细菌培养。遵医嘱应用抗感染药物。 加强病人营养支持签名出血出血得到及时控制准确记录24小时出入量，观察每小时尿量及性质。 根据病人情况按需医嘱使用止血药、输血等。保持各引流管固定通畅，观察和记录引流液的颜色、量和性质。观察全身无菌敷料有无渗血、渗液，如有异常及时报告医生。注意观察病人大便性质、量及颜色的情况，如发现异常及时报告医生。签名有发生窒息的危险-与疾病自身有关未发生窒息1、遵医嘱给氧，氧流量视病情调整。2、
5、必要时吸痰。3、观察有无唇面发绀，精神紧张，大汗、呼吸困难，如有立即通知医生。4、鼓励病人积极排痰，保持呼吸道通畅。签名知识缺乏：功能锻炼及出院后自护知识掌握相关知识向患者讲解疾病相关知识及功能锻炼的重要性与方法。长期卧床的患者，主动翻身、坐起，鼓励下床活动（截瘫后脊柱不稳者例外）进行功能锻炼时应注意：（1）术后1-2天内有发热时，则不宜锻炼以免引起疼痛，加重心脏负担，使病情恶化。（2）活动量根据患者耐受能力而定，以不感到疲劳为宜，且应循序渐进，持之以恒。（3）锻炼过程中，观察患者有无不良反应，如活动后出现精神不振，疲乏无力、疼痛加剧，病情加重等，因暂停锻炼。向患者及家属介绍病程与治疗程序，尤
6、其是出院后的配合，以巩固手术疗效，达到康复目的。（1）适当休息（2）进食高热量、高蛋白、高维生素、粗纤维、丰富果胶成分的食物，以保证营养需求。（3）定期到医院检查（4）不适随诊签名签名注：实现目标 部分实现 未实现责任制护理护理计划护理措施模板姓名： 床号： 诊断： 护理诊断/问题预期目标 护 理 措 施开始时间停止时间评价效果签名签名签名签名签名签名实现目标 部分实现 未实现责任制护理护理计划护理措施模板（胃、十二指肠溃疡穿孔）姓名： 床号： 诊断： 护理诊断/问题预期目标 护 理 措 施开始时间停止时间评价效果腹部剧痛腹部症状缓解半卧位休息，以利体位引流禁食禁水行有效的胃肠减压针刺中脘、足
7、三里、内关等穴，以行气活血止痛 严密观察腹痛的性质、部位、程度及腹部体征签名恶心、呕吐恶心呕吐、症状减轻病人能掌握，自我调护方法禁食禁水呕吐时头偏向一侧，防误吸而窒息保持口腔清洁，及时用温水漱口密切观察呕吐物的性状、量及次数针刺足三里、内关、脾俞等穴以止吐签名潜在的厥脱病人得到有效监护严密观察患者生体征以及腹痛、腹部体征变化患者出现早期休克症状，应立即给予休克体位，迅速建立两条静脉通道，配合医生及时抢救保持呼吸道通畅勤测血压加盖棉被、毛毯等以保暖。签名紧张病人情绪逐渐稳定，主动配合治疗护理病人能了解有关疾病知识耐心向病人宣传有关疾病知识保持病室避免噪声刺激多关心体贴病人、治疗、护理用疏导法分散
8、病人注意力，以消除不良情绪签名 自理缺陷-与生活不能自理有关生活得到部分自理备呼叫器，常用物品置病人床旁易取到的地方及时提供便器，协助做好便后清洁卫生。协助洗漱、更衣、床上擦浴、洗头等。协助病人使用拐杖、助行器、轮椅等，使其能进行力所能及的自理活动及时鼓励病人逐步完成部分或全部自理活动。签名潜在胃肠引流不畅保持胃管引流通畅选用适宜的胃管妥善固定引流管，防翻身、活动时扭曲或脱落。随时观察有无引流不畅，若发生管腔内堵塞，应及时自上而下挤压，用注射器抽吸，必要时用10毫升生理盐水冲洗并及时吸出。若胃管吸住胃壁，可适当调整胃管深浅度，如胃管因不慎脱落，应及时通知医生并协助处理签名术后伤口疼痛疼痛减轻或
9、消失取半卧位指导病人正确咳嗽、翻身观察伤口疼痛性质、部位、时间遵医嘱使用止痛药签名潜在切口出血潜在吻合口瘘避免伤口出血患者能掌握防护措施密切观察敷料、体温、脉搏、呼吸、血压变化，有异常及时报告医生指导病人正确咳嗽、翻身加强营养、少食多餐、少渣易消化饮食发现吻合口瘘，立即禁食、胃肠减压签名实现目标 部分实现 未实现责任制护理护理计划护理措施模板（股骨颈骨折）姓名： 床号： 诊断： 护理诊断/问题预期目标 护 理 措 施开始时间停止时间评价效果患肢疼痛疼痛减轻缓解患者紧张情绪采取平卧位保持外展30度水平牵引，抬高患肢可用冷敷或遵医嘱使用药物镇痛皮肤瘀肿处可用活血散瘀膏外敷及频谱仪照射签名 自理缺陷
10、-与生活不能自理有关生活得到部分自理备呼叫器，常用物品置病人床旁易取到的地方及时提供便器，协助大小便并做好便后清洁卫生。协助洗漱、更衣、床上擦浴、洗头等。协助病人使用拐杖、助行器、轮椅等，使其能进行力所能及的自理活动及时鼓励病人逐步完成部分或全部自理活动。签名伤口出血的可能病人得到严密监护和有效止血手术复位患者观察体温、脉搏、呼吸、血压的变化，并注意患者伤口渗血情况、出血量出血较多时通知医生酌情处理签名皮肤受压血运不畅感染，不扩大，无褥疮樟脑酒精按摩1-2次，病情允许适当翻身使用便器避免拖、拉、拽动作，避免擦伤皮肤防止胶布过敏发生水泡，保持局部皮肤清洁签名潜在伤口感染的可能病人得到有效护理每日
11、用75%酒精滴注针眼孔两次石膏固定的病人如发现石膏内有压疮形成，立 即通知医生及时处理签名潜在肌肉萎缩加强功能锻炼，防止关节僵硬萎缩提高生活自理能力鼓励病人早期利用拉手作抬臀联系加强股四头肌等长收缩，髌骨被动按摩活动，踝关节屈伸及足部活动，每日两次，每次30分钟受伤后7-10周，下肢扶双拐应逐渐改成单拐，继而弃拐行走频谱仪照射30分钟，每日两次签名签名注：实现目标 部分实现 未实现责任制护理护理计划护理措施模板（上消化道出血）姓名： 床号： 诊断： 护理诊断/问题预期目标 护 理 措 施开始时间停止时间评价效果吐血病人得到严密监护病人能保持最佳心理状态，配合治疗绝对卧床休息，保持室内安静，通风呕血时头侧向一边，保持呼吸道通畅建立静脉通道并抽取血样交叉配血，以备输血吸氧经常巡视病房，发现问题及时报告医生签名潜在血脱病人无血脱大出血时，冷静配合医生抢救，补充血容量严密观察患者生命体征，如有面色苍白、四肢厥冷、汗出、脉细微等气随血脱之象及时报告医生抢救签名饮食调养病人及家属了解饮食宜忌的意义并掌握饮食调养的方法出血期间暂禁饮食出血减少或停止后，逐渐进流质饮食，不宜太热，忌辛辣香燥之品随病情转归改为半流质或普食后，指导病人饮食有节，定时定量，不要饥饱无度恢复期，指导家属配制薏米莲子粥或山药大枣粥加以饮食调养，有健脾益胃之功效签名 自理
