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1、1,如何指导医疗机构的“三合理”工作,2,1、合理用药情况：是否做到因病施治，合理用药；使用药物是否注意适应症、禁忌症、毒副反应；联合用药是否掌握配伍禁忌；药物使用是否超量、超疗程。 2、合理检查情况：有无大型设备及实验室检查的指征，是否重复检查，是否执行检查单同城互认等。 3、合理收费情况：是否严格执行医疗服务价格、药品价格；有无自立项目收费、重复收费、分解收费；医嘱单、执行单、清单是否相符等。 4、诊疗情况：有无不符合住院标准收治入院、有无与本次疾病无关的治疗、有无随意选用高档诊疗项目、大型检查是否适当。,3,什么是合理用药?,合理用药要求患者接受的药物适合他们的临床需要、药物的剂量符合他
2、们个体需要、疗程足够、药价对患者及其社区最为低廉。 (WHO 1988),适当的适应症 适当的药物 适当的给药、剂量及疗程 适当的患者 适当的患者信息 适当的评估,4,医师开方时应遵循的原则,能用一种药物就不要用两种药物 能口服就不注射，能肌注就不静注 合理用药的目标 ： 安全（safety） 有效（efficacy） 经济(economy),5,处方的意义,是医生为病人开写的药单（药疗方案） 调剂人员配药、发药的根据 可作为医疗责任的法律凭证 可作为药品统计、结帐的依据 法律性、专业性、经济性,5,处方管理办法中华人民共和国卫生部令第53号 处方管理办法已于2006年11月27日经卫生部部务
3、会议讨论通过，自2007年5月1日起施行。,6,案例1：,朱某，6岁，咳嗽，咳痰，发热 。 （1）.5%葡萄糖注射液100ml 头孢曲松注射液2.0g 利巴韦林注射液0.5g 地塞米松注射液5.0mg日一次，静脉滴注。 （2）.5%葡萄糖注射液150ml 阿奇霉素注射液2.5g日一次，静脉滴注。问题： 这样使用是否正确？,7,案例2：,张某，车祸外伤。 医嘱静滴 克林霉素(1.2gBid) 头孢曲松 (2gBid) 氨曲南 (1g Bid)联用七天 。 问题： 本例在使用抗生素方面有什么问题吗？,8,抗生素使用中的误区,误区1：抗生素=消炎药（细菌/病毒/无菌性炎症） 误区2：抗生素可预防感染
4、 误区3：广谱抗生素优于窄谱抗生素 误区4：新的抗生素比老的好，贵的抗生素比便宜的好,9,误区5：感冒就用抗生素,病毒或细菌都可以引起感冒。抗生素只对细菌性感冒有用 很多感冒都属于病毒性感冒。严格说来，对病毒性感冒没有什么有效药物，只是对症治疗，而不需要使用抗生素（浪费/滥用）,10,误区6：发烧就用抗生素,抗生素仅适用于由细菌等部分微生物引起的炎症发热，对病毒性感冒、麻疹、腮腺炎、流感等患者给予抗生素有害无益。咽喉炎、上呼吸道感染者多为病毒引起，抗生素无效 细菌感染引起的发热也有多种类型，不能盲目使用头孢菌素等抗生素。如结核引起的发热，盲目使用抗生素会贻误病情,11,两种杀菌性抗生素联合使用
5、时，产生增强/协同作用机会较多 如青霉素+庆大霉素，为增强作用（青霉素抑制敏感细菌繁殖期细胞壁合成，庆大霉素抑制敏感细菌静止期蛋白质合成，二药通过不同途径作用于细菌、加速细菌死亡） 两种快速性抑菌性抗生素联合使用时会产生相加作用 如红霉素+氯霉素，红霉素+四环素，或四环素+氯霉素等，为相加作用（均通过抑制敏感细菌的蛋白质合成起作用，作用途径相同）,12,杀菌性与抑菌性抗生素联合使用时，多为无关作用或拮抗作用 如青霉素+红霉素/四环素/氯霉素等，为拮抗作用（青霉素是快速性杀菌性抗生素，对处于繁殖期的细菌作用较强，而红霉素、四环素和氯霉素是快速性抑菌性抗生素，可快速抑制敏感细菌的繁殖，联用则无形中
6、削弱了青霉素的杀菌能力，青霉素也无形中削减了红霉素/四环素/氯霉素的抑菌能力）,13,用药时机极为关键 应在手术开始前0.5-2小时开始给药，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度（MIC 90） 在手术室给药而不是在病房给药,围手术期预防性应用抗菌药,14,应静脉给药，20 30 min内滴完 常用-内酰胺类抗生素半衰期为12 h，若手术超过h，或失血量1500ml,应给第个剂量，必要时还可用第次 一般短程使用 不超过24小时,个别情况可延长至48小时 污染手术,可依据患者情况酌量延长,15,老年患者抗菌药物的应用,老年患者，尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时，应按轻度肾功能
7、减退情况减量给药，可用正常治疗量的2/31/2。 老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类为常用药物，毒性大的氨基糖苷类等药物应尽可能避免应用。,16,1. 使用药物而没有适应症 2. 在需要药物治疗时使用错误的药物 3. 使用药效可疑或未证实疗效的药物 4. 使用安全性不肯定的药物 5. 未能给予可供应的、安全有效的药物 6. 不正确的给药、剂量，或疗程 ,不合理用药= “病态”处方,17,头孢曲松钠与钙剂并用?,头孢曲松钠与含钙注射液配伍时发生头孢曲松钙的白色细微混浊或沉淀； 陆续发现头孢曲松钙可诱发胆、肾结石，且多系婴幼儿，有些还可致并发症,如胆囊炎、肾
8、炎、急性肾炎或间质性肾炎； 与剂量和钙浓度呈正相关； 大多为可逆性。,18,加替沙星撤市,2006,5,15,BMS公司宣布停产加替沙星(天坤),并从美国和加拿大撤市,因有许多报道可致严重或致死性低血糖或高血糖,迄今巳有至少388例血糖失控,其中159例因此而住院,20例死亡;我国去年在不良反应通报已明示。 这是迄今为止撤市的第5个氟喹诺酮类药品。,19,什么是合理检查？,合理检查是指大型医疗设备的检查，要严格掌握适应症，病人能不做这些检查就不做，能用普通检查替代的就用普通检查，在确保诊疗质量的前提下，尽可能降低病人的经济负担。,20,过度检查,不加选择无指征地进行全方位检查（包含项目、内容、
9、部位） 对诊断治疗意义不大的不必要的检查 与主要疾病无关非常规要求的检查或检查项目与临床症状、体征、病情、诊断依据不相符 已经明确诊断，仍进行不必要、重复的检查 违反医学常规，做辅助检查未按照由低到高（包含项目、费用）顺序进行。,21,重复检查,同一检查项目在较短时间内反复进行 同一检查项目不必要地重复进行,22,检查缺失,诊断治疗必须的检查项目缺失，影响诊断造成住院日延长、费用增加 必要的检查因不及时而延误诊治造成住院日延长、费用增加 “单病种”病人必要的检查项目缺失,23,不合理诊疗情况,冒名顶替住院，挂床住院 不符合入出院标准，存在“门转住”及无故延长住院天数现象 提供疾病不必需的治疗手段的 提供的治疗方案成本较高，有成本较低的方案可替代 使用不必要的高值耗材或有低成本耗材可替代而不使用 使用高值耗材未告知患者或患者（家属）未签字的 能采取非手术治疗的选择了手术治疗或需手术治疗的采用非手术治疗 应该会诊而未及时会诊，造成诊治延误,24,25,
