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1、循证护理理论和实践,内 容,1. 循证护理概况,2. 循证护理概念和内涵,3. 循证护理的意义与环节,4. 循证护理理解中的误区,3,循证护理概况,the Survey of Evidence-based Nursing,疑 问,当病人满怀虔诚走进医院的时候，手持一大摞检验单在医院里上下奔波，进行各种各样检查的时候，按“谨遵医嘱”打针输液，或把各种药物吞进肚中的时候，当心惊胆战地接过一大张医院分项收费汇总表的时候，不知你是否产生过这样的问题：医务人员为我们所做的一切都是最好的吗？有效的吗？是有所值的吗？ 摘自-“健康报”2002.3,?,5,6,7,8,经验医学,传统医学中，医务人员的经验非常
2、重要、非常有用，但经不起检验； 护理被看成是学徒关系，很少关注以研究为基础的实践，传统的“传-帮-带”在临床工作中起着非常重要的作用。,1989年一项震惊整个医学界的研究,在产科使用的226种方法，经临床试验证明： 20% 有效的，即疗效大于副作用 30% 有害或疗效可疑 50% 缺乏高质量的研究证据 伊恩 . 查默斯 (Iain Chalmers),临床护理人员和护理大专、本科学生的循证护理知识晓率调查结果显示： 对EBN概念一无所知分别占26.75%、77.94%和61.36% 临床护理人员熟悉EBN概念的占9.54% 护理大专和本科学生熟悉EBN概念的为0 （李亚洁，2004）,循证护理
3、知识知晓率,在临床护理工作中,大多数护理人员遇到问题是向年资深、经验丰富的临床人员请教或查阅教材,经验式、直觉式的护理仍然占主导地位。,临床护理工作中遇到问题怎么办？,谁正确？,不知道！ 因此，当有人说“我认为这是一种有效（或无效）的疗法或护理方法”时，你应该问“有何证据？”, 提倡“建设性怀疑” 缺乏相关的高质量临床试验证据,“二十世纪人类最重大的发现就是发现了人类有多么无知” - 科学日报 临床医务人员应该学会轻松而自信地说：“我 不知道” “Knowledge is enemy of disease” - Muir Gray,为什么需要循证医学?,一些有效的疗法长期得不到推广 一些无效或
4、有害的疗法却广泛使用 高额的医疗费用买来的却是没有证据证明有效的疗法(eg.ICU/急诊） 病人得到的医疗服务质量并不令人满意,循证医学,循证医学是从二十世纪九十年代在临床医学领域内迅速发展起来的一门新兴学科，是一门遵循科学证据的医学，核心思想是“任何医疗卫生方案、决策的确定都应遵循客观的临床科学研究产生的最佳证据”，从而制订出科学的预防对策和措施，达到预防疾病、促进健康和提高生命质量的目的。,循证医学的提出和发展（1）,1948年：第一篇临床对照试验结果在英国发表。 1972年Cochrane： 应用随机对照试验（Randomized controlled trials） 的证据之所以重要，
5、是它比任何证据更为可靠。 1976年Glass：汇总分析（ Meta-analysis，MA） 1987年Cochrane：系统评价(systemic review, SR),循证医学的提出和发展（2）,1991年Guyatt：最先使用循证医学这一术语； （Evidence-based medicine，EBM） 1992年Sackett: 正式提出循证医学的概念 核心思想：“是审慎地、明确地、明智地应用当代最佳证据 ，对个体病人医疗做出决策。” 1993年Cochrane： 英国成立了Cochrane协作网，对医学文献进行系统评价。,阿奇 . 考克兰 (Archie Cochrane, 19
6、09-1988) 英国著名流行病学家 英国著名流行病学家阿奇.考克兰医生看到了这些研究证据对临床实践的巨大的潜在意义和价值，尖锐地指出 了整个医学界对这些研究成果的忽视，从而唤起了社会对系统总结、传播和利用临床研究证据的极大重视。,大卫 . 萨基特 (David Sackett) 加拿大临床流行病学家 循证医学的先驱 英国牛津大学循证医学中心首任主任,网址：http:/www.cochrane.org,中国Cochrane中心,中国Cochrane中心于1998年在成都华西医科大学成立。它是目前亚洲唯一的Cochrane中心。 中国Cochrane中心的成立，标志着我国临床医学正在走近EBM。
7、,网址：,目前，循证医学已发展为循证卫生保健 （Evidence-based healthcare，EBHC），不仅在医疗领域，而且在护理、公共卫生领域也发展了依据实证来决策的新理念。 循证护理（Evidence-based nursing，EBN）是受循证医学的影响而产生的新的护理观念,它既是循证医学重要的组成部分，又是一独立的实践和研究领域。,循证医学发展趋势,循证护理发生的基础,在过去几十年里，护理学科发生了巨大变化： 开展以病人为中心的整体护理 用评判性思维（临床思维）寻求最佳护理行为 实施全面护理质量改进程序 以最低的成本提供最优质的服务 有关临床实践和健康服务的护理研究论文增多 护
8、士掌握了计算机文献检索方法 ,促进了循证护理的发展,循证护理的提出和发展（1）,加拿大McMaster大学护理系Alba Dicenso教授1991年提出循证护理时，其 观点迅速得到广泛的关注和发展； “遵循证据的护理学”,28,A professor in the school of Nursing and in the Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics at McMaster University. She is a career scientist of the Ontario Ministry of Health
9、 and co-editor of the Journal advanced nursing.,Nursing Standard杂志1996年开始组织全球第一个“循证护理”中心 该中心组织进行护理有关实践活动的专题文献系统综述，并发表其结果,循证护理的提出和发展（2）,1996年澳大利亚的Joanna Briggs“循证护理”中心（Joanna Briggs Institute, JBI）成立，JBI是目前全球最大的循证护理中心，在全球有64个协作中心，遍布大洋洲、欧洲、亚洲和非洲。 中国有3个JBI循证实践分中心： 香港中文大学JBI循证护理分中心（1997年） 复旦大学JBI循证护理分中心
10、（2004年） 国立阳明大学JBI循证护理分中心（2006年）,循证护理的提出和发展（3）,复旦大学JBI循证护理分中心,国内第一个循证护理中心（2004年11月28日） 致力于推广循证护理实践，进行证据转化、证据传播、证据应用、翻译并传播“最佳护理实践临床指南” 标志我国循证护理已步入一个新阶段,复旦大学JBI循证护理分中心,网址：,复旦大学JBI循证护理分中心,该中心主任 -贾宏丽,该中心执行主任 -胡 雁,复旦大学JBI循证护理分中心组成,36,循证护理的概念和内涵,the Concept and Connotation of Evidence-based Nursing,概 念（1）,
11、护理人员在计划其护理活动过程中，审慎地、明确地、明智地将科研结论与其临床经验及病人愿望相结合，获取证据，作为临床护理决策的依据的过程。（Ingersoll 2000, Cullum 1998）,概 念（2）,循证护理是循证医学在护理学领域的重要应用,是护理研究和护理实践的有机结合,是遵循证据的护理科学,根据现有的、最好的研究结果，为临床实践制定出完整的护理方案,是一种科学、有效地提高护理实践的方法。（王丹丹 2010）,审慎审慎筛选文献 对检索出来的文献结论进行质量评价和筛选 明确形成明确的推荐意见 对筛选出来的同类的文献结论进行汇总和综合 明智根据证据的有效性、对病人的适宜性、临床 情景的可
12、行性明智地决定护理行为 结合专业判断和病人需求，依据证据进行临床决策,是一种观念和方法 可以帮助护理人员用科学的方法寻求信息、 分析信息、利用信息，以解决临床实践中的 实际问题。, 实证 证据：现有的“最佳证据” 三个基本要素,什么是实证？,实证：可以证明或推翻某一结论的证据、 事实或信念。 -辞海 特点：可探知、可认同 实证必须首先是可以被公众了解的现象，同时它还必须是获得公众的认同和接受。,寻寻找证据 审评审证据 合综合证据 传总结传播证据 循遵循证据,循证护理的核心,实践循证护理的要点,使用高质量的证据：在临床实践中使用当前可 得到的最好证据 提供高质量的证据：在临床研究中开展当前可 进
13、行的最好研究,最佳证据,最佳的临床研究证据是指对临床研究的文献，应用临床流行病学的原则和方法以及有关质量评价的标准，经过认真分析与评价获得的新近最真实可靠，且具有临床重要应用价值的研究成果或称证据。 （王家良，2005）,临床实证的分类,（AHCPR 1992）,如何评价原始文献的质量？,JBI，2004 评价：0分 不符合要求 1分 只是提到，但没有详细描述或描述不全面 2分 详细全面描述且恰当,对RCT论文的评价,1.研究目的是否清晰、特定、明确？立题依据是否充分？ 2.样本是否被随机分配到实验组和对照组？ 3.资料收集过程是否遵循盲法？ 4.样本是否足够大？ 5.实验组和对照组在基线时是
14、否具有可比性？ 6.是否描述样本量的流失？ 7.资料收集的工具是否合适？ 8.对所有研究对象进行资料收集和随访的方式是否一致？ 9.是否正确的描述所应用的统计方法？ 10.对研究结果的陈述是否恰当、准确？ 11.是否所有的重要研究结果均被讨论？ 12.该研究的结果是否与其它相关证据相符合？,对病例对照研究的评价,1.该研究的研究目的是否明确？立题依据是否充分？ （研究人群、危险因素、可能的受益和危害） 2.回答研究问题的方式是否合适？ 3.选择病例组的方式是否合适？ （代表性、实间跨度、样本量、把握度的计算） 4.对照组的选择方式是否合适？（应答率、匹配的方式） 5.是否准确测量暴露因素以减少
15、偏倚？ 6.作者考虑了哪些混杂因素？（例如疾病严重程度、合并症） 7.研究结果如何？（分析方法是否正确？OR值为多少？ 8.研究的精确度如何？对估计发生，错误的精确度如何？ （P值和可信区间） 9.结果是否可信？ 10.结果是否应用于当地人群？ 11.研究结果与其它证据是否符合？,对案例分析文章的评价标准,1.该文章的来源是否清晰标注？ 2.撰写该文章的目的是否清晰描述？ 3.作者在该领域是否具有影响力？ 4.所推荐的观点或建议是否是以病人的利益为中心的？ 5.所推荐的观点或建议的分析是否具有逻辑性？ 6.对观点或建议的分析是否合适？ 7.支持所推荐的观点或建议的文献是否充分？ 8.所推荐的观
16、点或建议与以往的文献是否有不一致的地方？,循证护理基本要素,可利用的最适宜的护理研究依据 护理人员的个人技能和临床经验 病人的实际情况、价值观和愿望 临床循证护理决策模式包括:基于临床经验的知识技能、病人的需要、最佳的研究证据以及可利用和获取的资源。（Dicenso A，1998）,循证护理临床决策模式,最佳证据,临床经验 和技能,病人参与,临床决策,误区,三者完美结合,英国里滋大学的Closs和Cheater认为，有必要对目前广泛倡导的循证护理概念进行澄清，特别值得一提的是大家普遍只重视实证，忽略了从业人员的技能和病人的个体条件，实证不等于随机对照实验，提醒护理人员应注意实证的本质。,53,循证护理的意义和程序,the Significance and Process of Evidence-based Nursing,开展循证护理的意义（1）,
