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1、1,心胸外科 医疗纠纷的防范,临沂市人民医院 医疗安全管理公室 尹永学,2,近几年来，医患关系日趋紧张，医疗纠纷数量剧增、性质恶化、索赔额暴涨。出现了患者、家属冲击医疗工作场所，甚至杀害医务人员的恶性事件，严重干扰了医院正常工作秩序，威胁医护人员生命财产安全，造成了极为恶劣的影响。,3,广州男童入院3小时死亡，600亲属围医院,4,100人去抢医院食堂的饭,5,昆明,6,2006年，深圳一家民营医院因医疗 纠纷全院医护人员头戴钢盔上班。,7,8,2006年河北廊坊一医院，患者因疑多收费将一女医生的右手砍掉，同时将其左眼打失明。,9,2008年武汉有 一医院，患者 因脑血栓死亡， 其子为向医院
2、索赔，劫持 一名护士 为人质。,10,11,12,13,心胸外科医疗纠纷多发的原因,一、医方的原因。,手术科室管理不严。,法律意识淡薄。,不履行各级医师职责。,违反诊疗护理规范、常规。,14,医疗文书书写不认真。,手术设备落后。,医患缺乏沟通。,医疗行为的的过错。,二、患方的原因。,15,一、手术科室管理不严。 医疗机构管理者对手术科室不能依据法规、制度严格管理，对手术科室工作人员不能严格执行规章制度的现象，放任自流，甚至对当事科室或当事人迁就姑息，放松对手术科室质量的管理和控制。,16,二、法律意识淡薄。 1. 医务人员违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章、诊疗护理规范、常规。 2.对诊
3、疗过程中存在的风险估计不足，准备不充分。,17,3.擅离岗位， 4.不按规定交接班。 5.诊疗、护理技术操作失误。 6.辅助科室检查报告错误，导致误诊、误治。 7.受经济利益驱动，滥用药物、过度辅助检查，甚至开大处方，执业范围外行医。,18,19,20,21,8.个别的医务人员医德低劣，唯利是图，以医谋私。为勒索患者钱财推诿拖延，贻误手术时机对患者造成损害甚至致命； 9.有的手术者从自己的兴趣或需要出发，喜欢做的手术千方百计去做，不愿做的手术借故推托；,22,10.有的医生把患者指引到不具备手术条件的私营医院、诊所甚至家庭去做手术； 从中收取手术费回扣，因手术条件限制导致患者不良后果。,23,
4、三、不履行各级医师职责。 手术科室发生职责混乱，受经济利益驱动抢手术，超越职责范围和技术水平争做不能胜任的手术导致严重后果。 上下级医师关系失常，下级医师无视上级医师权威，不请示，不汇报，不执行上级医师指示，,24,随意更改上级医师医嘱，不执行会诊意见，我行我素。 上级医师不关心下级医师，对下级医师不指导，不带教，不管不问，技术垄断，以“权威”自居，一意孤行。各个医生之间“同行是冤家”，互相拆台，勾心斗角。,25,四、违反诊疗护理规范、常规。 强调患者的特殊性， 强调个人经验， 强调本医疗机构条件， 忽视和违反诊疗护理规范、常规。,26,五、医疗文书书写不认真。 不按规定认真、规范、及时、真实
5、的书写病历、手术记录等医疗文书，病历缺项、漏项、涂改、伪造、隐匿、丢失等，举证责任倒置缺少有力的证据。 六、手术设备落后。 手术室设备、手术器械、急救器材达不到同级医疗机构标准，没有可靠的手术设备条件。,27,七、医患缺乏沟通。 没有向患者及其家属讲解手术的必要性、风险性，患者疾病的复杂性、特殊性，患者机体的特异性，手术前、手术中、手术后，出现难以预料的问题，现代医学水平不能认识，无法解决的问题。,28,手术风险是手术者、医疗机构与患者、患者家庭共有的。 如果患者一方对手术效果期望过高或者手术者过于自信，两者或其中一方对手术风险性缺乏认识都易导致医疗事故争议。 尤其是患者一方，在对手术风险性没
6、有认识，毫无心理准备时发生手术结果违背愿望的情况就可能发生医疗事故争议。,29,八、医疗行为的的过错。 （一）误诊 医生没有详细询问病史、全面、细致查体、采取常规的、必要的辅助检查，业务技术水平低，思路狭窄，鉴别诊断能力不足，罕见病，临床表现不典型等原因都可造成误诊、导致误治，手术指征不明确，开错刀。,30,案例1、（手术部位错误） 某医院对两个患病儿童做手术时，错将患有先天性心脏病需作心脏修补手术的4岁儿童做了扁桃体摘除，而对患有扁桃体肥大需作摘除手术的5岁儿童却做了修补手术。在对5岁儿进行全麻开胸后，,31,32,手术者捧出孩子的心脏发现完好无恙时，竟认为是误诊，手术达3个多小时，大量输血
7、导致患儿严重输血反应，经全力抢救才保住了生命。 按规定，护士接病人上手术台时要核对，医生手术前要核对，而本案中护士和医生两个相连的行为都违反了规定，,33,从而导致了危害后果的发生。相关制度之所以规定两次核对，目的在于用第二次核对防止第一次核对的失误，以杜绝此类医疗事故的发生。 因此，先后相连的两个行为同等重要，医生和护士要共同承担责任。,34,案例 3.（未尽告知义务） 2001年4月13日，患者李某因患先天性心脏病，法乐氏四联症到某省级医院住院治疗，因其病情严重，于 4月17日在全麻下行主动脉与右肺动脉人造血管吻合术。4月30日 “治愈出院”。出院医嘱：预防感冒。不久，患者左小腿出现紫斑，
8、,35,后渐重，触痛、发烧、烦躁不安， 5月7日，患者以“急性股动脉血栓形成、法乐氏四联症姑息手术后”收入院溶栓治疗。 5月10日医生欲对原告采取截肢手术，患方未同意截肢，并表明后果自负。11日原告出院。之后病情稳定，但终因其左小腿缺血而坏死掉落。,36,手术前，患者及家属签订了手术协议书。该协议书中已讲明可能会出现麻醉意外、大出血、心律失常、肺部感染、败血症、肝、肾等主要脏器衰竭而致残死、致残等，而未讲明手术后可能出现栓塞并发症。患者将医院告上法庭，要求医院赔偿各种费用计522650元。,37,2002年3月1日，市中级人民法院法医鉴定中心鉴定结论为：法乐氏四联症术后并发症，左骼股动脉血栓形
9、成、左小腿缺血性坏死并缺如，左股骨下端骨烂裸露。 2002年4月25日山东省荣军医院对原告进行伤残评定，结论为：左下肢为五级伤残，智力为一级伤残。,38,法院审理认为，原告因患先天性心脏病、法乐氏四联症到被告处人院手术，出院后4天，又以急性动脉栓塞（左）再次入院治疗属实。 其过程虽经法医鉴定，被告在手术操作及术后治疗未发现不当之处，术后二十余天出现左下肢动脉急性栓塞属术后并发症。并发症虽非人为因素形成，,39,但被告在手术前后，未尽告知义务，未告知原告及其法定代理人手术可能引起的并发症及其注意事项，从而使原告失去选择减少风险的机会，并有可能导致延误对病情的预测和诊治。,40,因此，被告对此应承
10、担相应的责任，但不应是主要责任。赔偿各种费用计1.6万元。宣判后，原、被告均不服，向上级法院提起上诉。 二审法院经审理查明，原审认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。,41,判决：维持原判决；二、医院支付患者医药费2673元；三、医院支付患者残疾用具补助费20000元。 医院虽然与原告之父签订了手术协议书，但该协议书中并未注明术后会出现栓塞并发症的情况，从而使原告父母丧失了对患者的治疗方案的最佳选择机会。,42,医院虽然与原告之父签订了手术协议书，但该协议书中并未注明术后会出现栓塞并发症的情况，从而使原告父母丧失了对患者的治疗方案的最佳选择机会。 因此，被告未履行相应的告知义务侵犯了患者的知情
11、权，应承担相应的民事责任。,43,医疗事故处理条例第11条规定：“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询，但是应当避免对患者产生不利后果。”此条规定，明确了患者的知情权。,44,案例4、 （主动脉夹层瘤破裂纠纷）。,45,46,某患者，方某，30岁。平素身体健康，突然感到胸痛剧烈难忍，马上到单位附近医院急诊，经心脏超声波检查，初步诊断为主动脉夹层瘤。 医师顿时紧张起来，因为患者随时都有生命的危险。首诊院没有能力治疗患者的疾病，于是立即将其转入某三级甲等医院。,47,医院接诊后，又行CT、超声检查，确诊为主动脉夹层分离（型），收入心外
12、科病房。 病房医师向患者家属下达了病危通知书。患者家属强烈要求医院马上对患者施行手术以挽救患者的生命。,48,值班医师告诉家属，能进行这种手术的医师已出诊，不能及时到位，故决定对患者先采取保守治疗，三十多个小时过去了，主刀医师还没到位。 患者突然两眼上翻，意识丧失，呼之不应，血压为零，心电图呈一条直线。,49,医师立即抢救，但显然已为时已晚。医师宣布患者死于主动脉瘤破裂。 患者家属质问医院，为什么不及时进行手术？为维护自身的合法权益，于是诉致法院要求医院赔偿。 法院委托市医学会进行医疗事故技术鉴定。首次鉴定结论：不构成医疗事故。患者家属表示不服，,50,于是法院委托省医学会进行再次医疗事故技术
13、鉴定。再次鉴定的分析意见为：1、患者已明确诊断主动脉夹层分离，有行急诊手术适应症，但医方在术前准备过程中因人员方面准备不足的缘故，,51,在一定程度上使患者丧失了可能抢救成功的时机，导致动脉瘤破裂猝死，存在医疗过失行为，与患者的死亡存在相当的因果关系。 结论：属于一级甲等医疗事故，医方承担次要责任。,52,（二）漏诊 1、仅限于临床表现较为突出的需手术治疗的疾病，对病史询问不详，查体不细，缺少必要的辅助检查，未排除手术禁忌症，如糖尿病、血液系统疾病、心血管疾病、呼吸功能不全等，,53,2、对术中可能发生的问题估计不足，未作相应的急救药品、器械等准备。 对患者已存在的其他疾病未能发现或不做认真全
14、面的分析，造成漏诊。患者术前病情危重，来不及手术死亡。,54,3、无故推诿、拒收本院完全有条件抢救的急、危、重病人，以致贻误手术时机，造成不良后果者。 4、不具备抢救急、危、重病人条件或不属本科病种范围的重症，在接诊后不作必要的检查、诊断，不做初期处理，未经联系妥当，不派医务人员护送，就让病人自行转诊，造成不良后果者。,55,5、值班人员擅离职守或无故拖延急会诊及抢救，造成不良后果者。 6、术后不认真交接班，或发现病情变化不作及时地记录及处理，不向上级医师请示报告，造成不良后果者。,56,7、对病人不认真做术前检查、准备和讨论，违反手术规章制度，冒然实施手术，造成不良后果者。 8、术前病情需其
15、他科室协助诊断、处理、术中需其它科室合作，而手术者没邀请其它科室会诊、协助，术中发生严重后果。,57,案例 8、 （过错赔偿） 1994年10月，患儿杨某，5岁，因患先天性心脏病在某附属医院胸外科进行“闭式房缺褥式缝合术”。 出院后，杨某稍剧烈活动便感胸部不适，但没有引起重视。,58,两年后，杨某体检时发现，心脏超声检查显示“房间隔缺损两处”，认为这是12年前医院手术不当造成的。 当年8月，杨某将医院告上法庭，提起了损害赔偿诉讼。,59,法院委托市医学会进行鉴定，结论：不属于医疗事故。 法院审理认为，由于手术后医院没有给杨某进行完善的检查，导致其未能及时发现心脏仍有房间隔缺损，从而延误了治疗，
16、,60,给其身心健康造成一定损害。虽然不构成医疗事故，但医疗行为存在一定的过错。法院最终酌情判决医院赔偿杨某损失2万元。,61,（三）术前准备不足。如：肠道手术前未行常规清洁灌肠，造成术后吻合口瘘、感染。盆腔手术前未下导尿管，膀胱充盈，误伤膀胱。 手术区备皮不符合要求，术区原有的皮肤，染灶未作必要的处理，造成术后伤口的化脓感染。,62,（四）与麻醉、输血、输液相关的争议。 （如输血引起丙肝、艾滋病。低纳病人输高渗钠致桥脑脱髓鞘病变）。 术前未作输血准备，急需输血时，发生无血可输，造成不良后果。术前未按常规用药，造成术中操作困难，麻醉失败等。,63,（五）违反手术原则。 不遵守操作常规，技术水平低，经验不足，盲目蛮干。术前、术中未尽告知义务，盲目扩大手术范围，任意更改术式和方案。 因技术不熟练，误认组织脏器， 结扎血管不牢，错扎血管，造成不良后果。,64,案例10.胸外医生做普外手术致残赔偿 患者王某，因为甲状腺肿大住进某市第一医院，由医生为其施行了甲状腺切除术，造成其甲状旁腺及喉返神经损伤，声音嘶哑、胸闷气短、颜面麻木、手足抽搐。,65,此后，王某历经多次手术。经3次鉴定为三级
