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1、1,常见恶性肿瘤的放射治疗 甘肃省肿瘤医院 张春林,2,一 放射肿瘤学简史,1885. 12. 28 德国维尔兹堡大学 威廉 康拉 伦琴教授 X 射线的发现 1896. 1. 16 拍射人类第一张 X 光片 开创放射诊断学 1897. 维也纳 利奥波克医生 治愈一例良性发痣 开创 X 线疗法 1902. 成功治疗一例患 皮肤癌 的女患者 一位 X 线管技师右手诱发放射性皮肤癌 被迫截肢 1913. 美国制造库利奇热阴极管 获得可控的 X 射线输出 1920. 200 KV级 X 射线治疗机诞生 1922. 法国巴黎会议 里高得医生报告一组喉癌患者的治疗 结果 确立放射治疗在临床肿瘤学中的地位
2、1932. 在临床实践累积的基础上 库塔医生提出传统的时 间 剂量分割照射方式,3,1950. 重水型核反应堆 热中子轰击 Co59 获得放射性同位素Co60 1951. 加拿大 第一台 Co60远距离治疗机 问世 ( 1.25 MV 射线 ) 1930. 美国物理学家劳伦斯 发明电子回旋加速器 1842. 柯斯特 研制成功 20 MV 电子感应加速器 1951. 加速器应用于医疗领域 进入超高压 ( 4 18 MV X 射线) 治疗阶段 1953. 英国 哈默 史密斯医院 安装行波电子直线家速器 1968. 美国 制造驻波型电子直线加速器 1953. 美国 海恩克提出后装技术 更新扩展了 近
3、距离治疗的应用 1959. 建立 三维适形放射治疗 概念 1965. 英国 回旋加速器产生的 快中子 用于治疗头颈部肿瘤,4,放射治疗： 利用放射线的电离辐射作用抑制或杀灭肿瘤细胞。,5,射线来源 医用加速器产生高能X射线和电子线。 钴60治疗机产生、射线。 新近开始使用的射线： 质子射线、 重离子射线等。,6,辐射生物效应原理及放射肿瘤学基本原则,1. 射线高能粒子在生物体穿射经迹上的能量沉积 造成细胞关键靶的损伤效应 直接作用：射线线子或次级电子直接造成靶 原子的电离或激发，导致生物学改 变。 间接作用：射线粒子或次级电子与另一原子或 分子相互作用，产生自由基，间接 损伤一定扩散距离内的细
4、胞靶，导 致生物学改变。,7,8,2. 细胞核DNA双链断裂是辐射引起各种生物效应最基本的损伤 携带遗传信息的核DNA分子的完整性是细胞 正常增殖所必须 DNA双链断裂是辐射所致最关键的损伤 细胞所发生且未能修复的DNA双链断裂均数 与辐射生物效应的严重程度成正比,9,3 .放射治疗方式 体外远距离照射 Teletherapy 基础和主流的常规外照射（EBRT， external beam radiation therapy）； 全身（TBI）或半身（HBI）照射； 立体定向（放射外科）放射治疗（SRS， stereotactic radiosurgery ； Gamma-knife）； 三维
5、适形（3DCRT）和调强（IMRT）放射治疗； 3 dimensional conformal radiation therapy intensity modulated radiation therapy 近距离放射治疗 Brachytherapy 腔内或管内照射 intracavitary / transluminal radiation 组织间照射 interstitial radiation 术中植管术后照射 组织插植后装照射 放射性粒子永久植入 permanent implants 模治疗（模板或胶膜贴敷治疗） mold technique 开放性同位素治疗 Nonsealed Ra
6、dionuclide therapy,10,鼻咽癌常规放射治疗，3维适形放射治疗，调强放射治疗的比较,Hunt 2001,11,中国放射肿瘤学重点疾病： 鼻咽癌、宫颈癌、乳腺癌、食道癌、肺癌、头颈肿瘤和恶性淋巴瘤 放疗可以得到长期控制的肿瘤： 部分头颈肿瘤、鼻咽癌、宫颈癌、膀胱癌、前列腺癌和皮肤癌 发病率、死亡率变迁： 总发病率和死亡率持平或略升 上升趋势：肺癌、乳腺癌、结直肠癌、肝癌、恶黑 下降趋势：宫颈癌、胃癌、食管癌,12,常见肿瘤放射治疗适应症,现代肿瘤治疗的总体原则是： 多种手段相结合的综合治疗。 放射治疗是最主要的综合治疗手段之一。 超过70% 的恶性肿瘤可以采用用放射线进行治疗，
7、或在其整体治疗中的某一阶段需要接受放射治疗。,13,同期放化疗,增加肿瘤细胞的放射敏感性。 降低肿瘤细胞的损伤修复和增加致死。 提高局部控制率，可能降低远处转移。 使治疗效益最大化。 加重正常组织损伤。 三维适形或调强放疗+同步化疗损伤较小。,14,胃癌,胃癌D2术后接受联合化放疗可以提高生存率和降低复发率。 2004年美国临床肿瘤学会ASCO会议提出将中晚期胃癌术后同步放化疗作为标准治疗方案之一。 同步放化疗：5Fu+CF；新药紫杉醇及卡培他滨等在提高疗效或降低毒性上可能有新的优势。 推荐三维适形放疗，可减轻放疗反应和保护周围正常组织。 生存率：手术：A期:70%-95%，B期：56%-95
8、%，期37%-69%，期：11%-48%， 期：5%-16% 。 采用同步化放疗可提高生存率10个百分点左右。,15,非小细胞肺癌,早期(、期)：手术治疗为主。术后有残留或淋巴结转移者，应该行术后放疗，可提高生存率，降低复发率。由于各种原因不能进行手术的I期患者，首选根治性放射治疗。 局部晚期：包括IIIA期（T3N1M0，T1-3N2M0）和IIIB期（TxN3M0，T4NxM0），同步放化疗是推荐治疗模式。根据情况也可选择贯序放化疗。 期：可行姑息或各种减症性放疗。 生存率：手术5年率：期:57%-70%，期39%-55%，A期：15%-23%，B期：6%-7%。放射治疗：期：10%左右
9、同期放化疗和贯序放化疗：中位生存期分别为17个月和14个月，4年生存率分别为21%及12%。,16,SCLC发病率 小细胞肺癌占所有肺癌的20-25%, 它是肺癌中恶性程度最高的一种, 早期易发生身广泛转移，故被为 是一种全身性疾病,17,小细胞肺癌的特点 发病年龄较非小细胞肺癌小，40岁左右 为发病高峰年龄，最小年龄为16岁 病变发展最快, 肿瘤倍增时间(TD)短,18,小细胞肺癌,化疗+放疗 单纯化疗 2年局部复发率 23% 48% 3年生存率 15% 9% 5年生存率 11% 7% 局限期：诱导化疗放疗化疗手术。 广泛期：诱导化疗后残存病灶放疗。 脑预防照射：治疗后完全缓解病人加全脑放疗
10、。 生存率：2年30%-40%，5年15%-20%。,19,在胸片或CT片上常常以肺门、纵隔淋巴结转移为主要表现，原发灶可以较小甚至不易发现，部分病人在治疗过程中或 治疗后才出现原发灶 自然生存期短, 一般为3-6个月 , 单一治 疗 效果很差,20,治疗后复发的SCLC纯小细胞型中约35%可见类型的转变，成为NSCLC或混有NSCLC成分的肿瘤，耐药性显著提高，化疗方案也应改变 SCLC的亚型和治疗预后有关，纯小细胞癌对化放疗效果很好，而混有大细胞或鳞、腺癌细胞的效果差,21,转移途径 直接蔓延 10-15% 淋巴转移 85% 血行转移 75-80% 脑转移 50-80% 骨转移 40-50
11、% 肾上腺转移占35-40%,心脏转移15-35%,22,临床分期 按1973年国际分期标准 局限期：肿瘤局限于一侧胸腔，同侧肺门、同侧纵隔及锁骨上有无转移，合并少量胸腔积液，轻度上腔静脉压迫征。 广泛期：凡是病变超出局限期者均列入广 期，同时有中、大量胸腔积液、中或重度上腔压迫征、膈肌麻痹、对侧纵隔、对 侧锁骨上淋巴结转移。,23,1989年修改草案（分期） 对侧纵隔、对侧锁骨上淋巴结转移、上腔 静脉压迫征、膈肌麻痹和声带麻痹者列入 局限期。,24,1989年TNM分期草案 I-IIIA 局限期 IIIB-IV 广泛期,25,UICC补充分期（2003）,I-IIIA 局限期 IIIB 广泛
12、期I IV 广泛期II,26,AJCC分期(2005) 局限期 I-IIIB 广泛期 IV 伴有胸水的病人（以前为IIIB)通常分为广泛期,27,肿瘤细胞倍增时间 小细胞肺癌 33 天 腺 癌 183 天 鳞 癌 100 天 大 细 胞 癌 93 天,28,治疗原则,局限期 争取手术，术后辅助化疗和 放疗，或先化放疗，然后酌 情考虑能否手术 广泛期 以全身化疗为主，酌情姑息 放疗,29,局限期-手术-化疗-放疗 局限期-化放疗同步或先化后放续贯 广泛期-化疗-酌情放疗-化疗 化疗方案 COME、COMC、 COMVP、CE-CAPEP,30,胸部放射治疗的地位 化+放与单化疗结果比较 疗 效
13、化+放组 单化组 2 年生存率 28-38% 14-24% 5年生存率 15-25% 6-10% 中位生存期 12-18月 10-12月 局部复发率 28-36% 64-82%,31,预防性脑照射 脑转移发生率 初诊时 10-14% 死亡时确诊 33-42% 尸检发现 50% 生存2年者 50-80% 预防性照射目的 降低脑转移率，提高生存率,32,1999年Pignon Meta-analysis 987例 3年生存率 预防组 20.7% P=0.05 非预防组 15.3% 目前观点 局限期化放疗后达到CR的 病人应作预防性脑照射。 预防剂量24-36GY/3周,33,食管癌、贲门癌,I、期
14、根治手术为主。III期T3N1M0 争取根治术。 中下段首选手术，颈段和胸上段可选放疗。 手术和放疗的综合治疗可提高疗效。 5年生存率：早期者放疗20%-70%。 术前放疗18%-60.7%。 选择性术后放疗18.7%-41.3%。 局部晚期放化综合治疗16.2%-30%。,34,乳腺癌,保乳手术+术后放疗： 适用于A期及以内的患者。 术后除年龄70岁，T1N0M0，且ER+，可单纯内分泌治疗，其余均需行术后放疗。 乳腺癌根治术： 适用于B期及以上的患者。 常见失败部位：胸壁，锁骨上淋巴结区。 术后高危患者需行术后辅助性放射治疗。,35,保瘤乳房术后放疗的必要性,放疗组 未放疗组 复发率 (1
15、0y) 11% 34% 死亡率 (10y) 21% 24%,36,根治术与保乳术疗效的比较,生 存 率 研究组 总例数 根治术 保乳术 随访 Milan 701 76% 79% 10年 WHO 179 80% 79% 10年 NCL 237 79% 85% 8年 NSABP 1219 71% 76% 8年,37,38,39,40,直肠、肛管癌,早期：单纯根治术或保留肛门手术+同步放化疗。 Dukes B2和C期：术前同步放化疗可提高手术切除率，为低位直肠癌创造保肛手术治疗机会。 直肠癌术后证实肿瘤穿透肠壁，周围有淋巴结转移，有相邻脏器受累以及术后有残留病灶者，均需采用术后同步放化疗，术中瘤床最好留有标记，以便放疗缩野加量。 盆腔复发：吻合口复发则争取手术治疗，不能手术则首选同步放化疗。盆腔其它部位复发可选择放疗或同步放化疗。 5年生存率
