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1、诊疗,关节置换术后感染,关节置换术后感染,感染是人工关节置换术后最严重的并发症之一，不仅给患者带来多重的手术打击，而且耗费巨大的医疗资源。近10年来，人工关节置换术后感染率明显下降，但目前接受人工关节置换术患者的增长速度已远远超过感染率下降的速度，因此术后感染的问题不容忽视。,诊断,关节置换术后感染,诊断,（1）血液学检查： 主要包括白细胞计数加分类、白介素6(IL一6)、C反应蛋白(CRP)及红细胞沉降率(ESR)。血液学检查的优点是简便易行、能快速得出结果。ESR、CRP特异性较低。IL-6对判断术后早期假体周围感染具有重要价值。,诊断,（2）影像学检查： X线平片对感染的诊断既不敏感也无
2、特异性 关节造影术:在感染诊断方面主要的代表性表现为滑液的流出和脓肿。 CT:显像关节渗液、 窦道、 软组织脓肿、 骨质侵蚀、 假体周围骨质吸收。 MRI:对关节液和脓肿的早期检测高度敏感,在假体周围感染诊断中无法广泛应用。 超声：积液。,诊断：,（3）核医学 锝-99骨扫描对于关节置换术后假体周围感染诊断的敏感度为33%,特异度为 86 % , 铟-111标记的白细胞扫描对假体周围感染的诊断更有价值,其敏感度为 77 %,特异度为 86 %,当两种扫描方法同时用于关节置换后假体周围感染的检查时可达到更高的敏感度、 特异度和精确度。目前这种检查仍是核医学诊断假体周围感染的金标准。氟脱氧葡萄糖
3、-正电子发射断层扫描( FDG-PET ) 。检测的是在感染区域内葡萄糖摄入增高的炎症细胞。,诊断,（4）分子生物学技术 PCR：敏感性高，假阳性 基因芯片技术：研究阶段。,诊断,（5）关节腔穿刺： 关节液的细胞学检查、 细菌培养和药物敏感试验 此方法简单、 快捷又精确 在髋关节感染方面,结合 ESR及 CRP增高的情况下,关节液白细胞计数 3 000/m l是证明假体周围感染存在的最好标准,（6）术中快速冰冻切片病理组织检查 对假包膜或假体周围组织送术中快速冰冻切片进行病理组织学检查, 是最常用的术中检查方法。冰冻切片常应用 Feldman的诊断标准,即至少在 5个独立的显微镜视野下, 每高
4、倍镜( 400倍)下大于或等于5个中性粒细胞。有研究表明此法的敏感度和特异度将分别超过 80%及 90 %。该法目前是临床上术中诊断较适用的金标准。,诊断,（7）病理组织的细菌培养 对假体周围组织进行细菌培养对诊断感染具有较高的特异,一直被视作诊断假体周围感染的金标准,并且同时可以做药物敏感试验。,治疗,关节置换术后感染,治疗,（1）单纯抗生素保守治疗 Tsakaysma和se,gawa将关节置换术后感染分成四型，I型无症状型，患者仅在于翻修术中组织培养发现有细菌生长，且至少有两份标本中培养出相同细菌；II型为早期感染，发生在术后一个月内；IIl型为迟发性慢性感染；IV型为急性血源性感染。抗生
5、素治疗原则是敏感、足量、足时。而手术前关节腔穿刺及术中组织培养对于正确选择抗生素是具有重要意义。细菌培养为阳性的I型感染，单纯应用敏感抗生素静滴注6周，可取得良好的疗效。,治疗,（2）保留假体、 清创引流、 置管冲洗术 采取清创保留假体治疗的前提是假体稳定且为急性感染。感染菌明确，细菌毒力低且有敏感抗生素，清创时可更换内衬或垫片。文献报道单纯抗生素治疗治愈率仅为6，抗生素加清创保留假体的治愈率为27。 适用于感染早期或急性血源性感染,假体固定良好; 同时明确为低毒力细菌感染, 对抗菌素治疗敏感者。方法包括彻底清创、 抗菌素冲洗引流 (持续时间 6周 ),术后全身静脉抗菌素使用 (持续时间 6周
6、 6月 )。其缺点: 失败率高 (达 45% ), 治疗周期长。,治疗,（3）一期翻修术 具有创伤小、住院时问短、医疗费用低、伤口瘢痕及关节僵硬程度轻，有利于术后关节功能的恢复等优点。该方法主要适用于治疗早期感染及急性血源性感染。 一期置换即一步法仅限于低毒感染、清创彻底、抗生素骨水泥、并有敏感的抗生素的情况。根据术中组织冰冻切片的结果，如白细胞少于5个高倍野。则提示为低毒感染。经彻底清创后行一期关节翻修，术后感染无复发。 彻底清创后, 立即进行假体再置换, 无需旷置过程。具有创伤小、 治疗周期短、 费用低等优点, 但术后感染复发率较高, 据统计约在 23% 73%之间。一期假体再置换主要适用
7、老年患者, 同时不合并下列任何一项: ( 1)置换关节有多次手术史; ( 2)窦道形成; ( 3)严重感染 (如化脓性 ), 周围组织缺血、 瘢痕化; ( 4)清创不彻底残留部分骨水泥; ( 5) X 线片提示骨髓炎; ( 6 )骨缺损需要植骨; ( 7)混合感染或毒力强的细菌 (如链球菌属 D、 革兰氏阴性菌、 尤其假单孢菌等 ), 或者真菌、 分支杆菌感染; ( 8)细菌培养不明确者。,治疗,（4）二期翻修术 具有适应范围广(骨量充足、关节周围软组织丰富)、根治感染率高等优点，近20年来颇受外科医生青睐。 间隔物、抗生素载体、抗生素 无论使用何种间隔物技术，均必须采用含抗牛素的骨水 泥同定
8、，以提高关节内抗生素浓度，增加感染的治愈率。常用的抗生素有妥布霉索、庆大霉索和万古霉素,目前国际骨科界公认治疗关节置换术后深部感染效果最为确切的方法。其方式包括: 彻底清创、 去除假体及异物, 安放 关节间隔物+; 持续静脉敏感抗菌素应用至少 6周, 最后在感染有效控制后, 再次手术植入假体。其优点: ( 1)有充足的时间确定细菌的种类和敏感抗菌素, 并在翻修术前得到有效应用; ( 2)合并全身其他各处感染灶能得到及时治疗; ( 3)有两次清创机会, 可较彻底地清除坏死组织和异物, 使术后感染复发率明显降低。其缺点: ( 1)再次麻醉、 手术, 增加了风险; ( 2)治疗周期延长,提高了医疗费
9、用; ( 3)术后功能恢复较差且缓慢。,治疗,关节切除成形术: 适用于治疗无效的持续感染, 或大块骨质缺损; 病人条件限制再次手术及重建失败者。术后残留疼痛, 需长期使用支具辅助活动, 关节稳定性差, 肢体短缩, 功能影响大,适用范围有限。 关节融合术: 术后感染的传统治疗方法, 术后肢体稳定性好, 疼痛缓解明显。其缺点包括: 患肢短缩, 步态失常和关节活动能力的丧失。 截肢术: 是治疗术后深部感染的最后措施。适用于:( 1)不可修复的严重骨缺失、 软组织缺损; ( 2)细菌毒力强、混合感染、 抗菌素治疗无效、 造成全身中毒症状, 危及生命者; ( 3)已有多次翻修术失败史的慢性感染病人。,总
10、结,通过询问病史、查体及辅助检查做出及时准确的诊断是成功治疗关节感染的前提。根除感染，恢复无痛、功能良好的人工关节是治疗关节感染的基本原则。抗生素治疗关节感染虽然简单、廉价，但根除关节感染大都需要联合外科手段。选择外科治疗方式关键是考虑假体的去留问题，这是处理关节感染的核心环节。目前，联合应用抗生素、清创术及关节翻修术已成为大部分复杂关节感染的综合治疗方法但还需要不断改进及完善。,中国骨科大手术静脉血栓栓塞症 预防指南,邱贵兴等 2009 本指南中的“骨科大手术”特指人工全髋关节置换术(total hip replacementTHR)和髋部周围骨折手术(hip fractures surge
11、ry,HFS 静脉血栓栓塞症、深静脉血栓形成、肺动脉血栓栓塞症 任何引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因都是静脉血栓栓塞的危险因素 预防方法包括基本预防、物理预防和药物预防,基本预防措施,(1)手术操作尽量轻柔、精细，避免静脉内膜损伤；(2)规范使用止血带；(3)术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；(4)常规进行静脉血栓知识宣教，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动、做深呼吸及咳嗽动作；(5)术中和术后适度补液，多饮水，避免脱水；(6)建议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制血糖及控制血脂等。,药物预防措施,足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜等，利用机械原理促使下肢静脉血流
12、加速，减少血液滞留，降低术后下肢深静脉血栓形成的发生率。推荐与药物预防联合应用。,药物预防措施,普通肝素：治疗窗窄 低分子肝素：(1)可根据体重调整剂量，皮下注射，使用方便；(2)严重出血并发症较少，较安全：(3)一般无须常规血液学监测 Xa因子抑制剂：治疗窗宽，剂量固定，无须常规血液监测，可用于肝素诱发的血小板减少症。磺达肝癸钠，利伐沙班 维生素K拮抗剂： (1)治疗剂量范围窄，个体差异大，需常规监测国际标准化比值(INR)，调整剂量控制INR在20一-25，INR30会增加出血危险；(2)易受药物及食物影响。华法林,THR药物预防具体方案,1手术前12小时内不再使用低分子肝素，术后12-24小时(硬膜外腔导管拔除后2-4小时皮下给予常规剂量低分子肝素：或术后4-6小时给予常规剂量的一半，次日恢复至常规剂量。 2磺达肝癸钠25mg，皮下注射，术后6“-24小时(硬膜外腔导管拔除后24小时)开始应用。 3利伐沙班10mg，口服，术后610小时(硬膜外腔导管拔除后24小时)开始使用。 4术前或术后当晚开始应用维生素K拮抗剂(华法林)，监测用药剂量，维持INR在20-25，勿超过30。,24,
