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1、1,心血管监测的进展,华中科技大学同济医学院附属 同济医院麻醉学教研室 罗 爱 林,2,概 述,心血管监测的历史 心血管监测的进展,3,心血管监测的历史,4,心输出量监测技术的历史（1）,1870,Fick 法,1970,1971,肺动脉 导管,热稀释法,1993,2000,CCO,CCO + SvO2 / CEDV,2005,APCO CCO, SVV,1998,PiCCO/ LiDCO,2008,Enhanced Technology,动脉波探测与分析 技术平台,心 输 出 量 技 术 诞 生 的 时 间,5,心输出量监测技术的历史（2）,心 输 出 量 技 术 诞 生 的 时 间,187
2、0,1970,1971,1993,2000,2005,1998,6,Swan-Ganz Since 1970,Swan联想到带气囊的导管可以随血流在心脏内向前漂移。 19671970年他与Ganz合作研制出了顶端带气囊,血流导向的肺动脉漂浮导管(Balloon-tip flow-directed Catheter), 应用于临床,称之为肺动脉漂浮导管（Swan-Ganz导管） Swan HJC and Ganz W. N Eng J Med 1970 ; 283: 447,7,血流动力学监测的里程碑,1979年Swan 与Ganz 共同发表了一篇题为：血流动力学监测：个人的和历史性的展望 文章
3、结尾说到：真正的血流动力学监测时代已经到来了,H J Swan and W Ganz.Can Med Assoc J. 1979; 121(7): 868871,8,1970 Flow Directed Double Lumen Catheter* 1971Thermodilution PA Catheter* 1972Triple Lumen PA Catheter Pediatric Catheter Cardiac Output Computer 1973Bi-polar Pacing Catheter 1974Fiberoptic Monitoring Catheter 1977Fou
4、r Lumen TD Catheter 1978Pacing TD 1978 VIP Catheter 1981 S-Tip Catheter Heparin Coated TD Catheter,Swan-Ganz 导管家族的研发历史,1983Thromboshield Heparin Coating 1984Oximetry TD Catheter* 1985Paceport Catheter Chandler V-Pacing Probe Sat-I Oximetry Catheter 1989REF Volumetric TD Catheter 1990Sat-2 Oximetry C
5、atheter 1991REF-OX Catheter 1992REF Electrode-Free Volumetric TD Catheter 1993Vigilance and IntelliCath CCO Pulmonary Artery Catheter* CCOmbo Combination Catheter* 2000 CCOmbo Volumetric Catheter,9,Swan-Ganz 最新进展右心功能监测,连续心输出量-CCO 连续混合静脉氧饱和度-SmvO2 连续右心室射血分数-REF 连续右心室舒张末期容量-RVEDV,Vigilance II,10,Swan-
6、Ganz 在临床中的意义,鉴别心源性和非心源性水肿 指导临床用药-正性肌力药物/血管活性药物 提示肺动脉高压信息 评价心肌缺血情况 评估左心室前负荷 指导临床液体治疗 提供组织氧供与氧需信息,11,PAC的“困惑”,有创性血流动力学监测 PAC置管需要培训，PAC参数解读需要临床知识积累和经验 PAC存在置管并发症,目前还没有能够替代PAC监测心脏内部压力和氧供需平衡的技术 PAC自诞生以来帮助临床医生更深入了解心脏与全身血液循环的生理和病理生理状况 PAC在ASA 34级病人的麻醉处理中很有益处 Pinsky MR,et al. Crit Care Med, 2005,33:11191122
7、,12,PAC的持续“争论”（1）,PAC置管导致患者风险增加 更加微创的方法也可获得PAC的相似数据 费用增加 测量不准确 不能正确解读和应用PAC所获取的数据 缺乏证据证明PAC是有益的,PAC的风险来源于中心静脉置管而不是PAC 只有PAC能够获取 PAP/ PAOP/SvO2 相对于ICU的花费，PAC的费用是很低的 PACEP可减少测量误差 所获取的数据应在特定的治疗背景下使用 除非结合治疗方案本身可以改善预后，否则 Pinsky MR,et al.Crit Care Med, 2005,33:11191122,13,尽管PAC用于重症患者治疗的争论仍在继续，然而存在着一个实事：除非
8、与PAC相关的治疗本身可以改善患者预后，而导管本身是不能改善预后 因此，我们不应该问“PAC是否能改善患者预后？”，而应该问“根据肺动脉导管获取的特异性参数制定的治疗方案能否改善患者预后？”,PAC的持续“争论”（2）,14,病人年龄,一共1467 例死亡病例,英国2001年术中死亡病例分析：病人年龄的分布,15,(不确定者 12),英国2001年术中死亡病例的分析：ASA 状态,I: 正常，健康 II: 器官功能轻度障碍 III: 器官功能中度障碍 IV: 心脏、肺脏和肾功能严重障碍 V: 不太可能手术存活,17 217 523 516 182,一共1467 例死亡病例,- 84% 的病人A
9、SA 分级在III-V级,16,英国2001年术中死亡病例的分析：术后至死亡的时间,一共1467 例死亡病例,17,机体氧合的监测,血流动力学监测 （BP，HR，CVP，PAWP,MPAP SVRI/PVRI,SVI/CCI，RVEDVI，EF%),全身氧合监测 （DO2,VO2,ERO2, SmvO2,ScvO2,Lac),组织氧合监测 （pHi, ,PgCO2, Pg-aCO2,PtO2,PtCO2),18,为什么常规监测血压是不够的,血压 表明 CO 和 SVR之间的关系 “至少50%休克复苏的病人,在重要指标恢复正常时,仍然存在低灌注状况(升高的乳酸, 低ScvO2) Rivers,
10、Central Venous Oximetry in the critically ill patients “当病人失血时, 通过代偿性的SVR上升, MAP 仍然维持正常，直到 18% 全身血容量丧失，但在此前, CO就会显著下降” -Pinsky, Payan, Functional hemodynamic monitoring, Pg 93 “ 在某些情况下, 仅仅依靠监测血压,可能导致病人死亡率增加” - Pinsky, Payan, Functional hemodynamic monitoring, Pg 94,19,如何评估循环功能？,目前的容量状况如何？ 是否存在低血流灌注量
11、？ 低血压或者器官血流灌注不足信号是什么？,20,Sheomaker高风险手术的标准(1),术前存在的严重心血管和呼吸系统疾病，例如急性心梗，COPD,休克等 巨大的肿瘤切除术，例如：食管切除手术，全肠道手术，超长时间的手术（ 8小时） Shoemaker， et al. Critical Care Medicine, 1993,21（7）: 977 - 990,21,Sheomaker高风险手术的标准(2),严重的多脏器损伤，例如： 3个器官，或者涉及 2个系统，或者开放性创伤达2处 急性大量出血（8个单位），红细胞压积 20% 年龄超过70岁，存在一个或者多个重要器官的储备功能明显受损的证
12、据 Shoemaker， et al. Critical Care Medicine, 1993,21（7）: 977 - 990,22,Shoemaker高风险手术的标准(3),休克，MAP 13,000/mm2，持续高热达38.3以上，血流动力学不稳定 呼吸衰竭，如PaO20.4, Qsp/Qt30%，需要机械通气48小时 Shoemaker， et al. Critical Care Medicine, 1993,21（7）: 977 - 990,23,Shoemaker高风险手术的标准(4),急腹症伴血流动力学不稳定，例如：胰腺炎，肠坏疽，腹膜炎，胃肠道失血 急性肾衰竭 （BUN 50
13、 mg/dl， 肌酐 3 mg/dl） 累及主动脉的晚期血管疾病 Shoemaker， et al. Critical Care Medicine, 1993,21（7）: 977 - 990,24,围手术期高危标准与死亡率,Shoemaker， et al. Critical Care Medicine, 1993,21（7）: 977 - 990),25,是否能够在手术前识别高危病人？,病史 体检 辅助检查，如： 血液化验 (肾功能, BNP.) 左心室射血分数 多巴酚丁胺激动心脏超声 铊激动试验 缺氧极限 (心肺运动试验) 评分系统 如： ASA, Lee Cardiac Risk In
14、dex, POSSUM,26,高危病人如果采用依据血流动力学参数的目标指导治疗，则比仅仅根据生命体征治疗要更易于得到生存此外，他们也更不容易发生合并症，正如下列研究和病例,应该如何处理这些病人?,27,Hofer CK, et al. Chest 2005,128:848-854,28,Reuter,et al. CCM, 2003,31:1399-1404,29,研究 1: Rivers 结果与方案,死亡率下降34 住院天数减少3.8 天 人均费用下降US$12,000,采用了早期目标导向治疗，带来了死亡率下降, 并发症减少, 住院天数与费用下降,n = 263,Rivers E, et a
15、l. NEJM 、2001, 345(19):1368-1377,30,研究 2: Noblett 结果与方案,试验组 对照组 并发症发生率 2 15 术后住院天数 7 9,Colorectal Dis, 2005; 7(Suppl 1):144-151,n = 108,31,目标导向容量治疗在胃肠手术中的应用,华中科技大学同济医学院附属 同济医院麻醉学教研室 罗爱林 王会娟,32,研究目的,运用FloTrac/Vigileo监测系统监测CCO/CCI, SV/SVI, SVV, SVR等血流参数变化，指导围术期液体治疗,并探讨其临床意义,Vigileo监测仪,FloTrac传感器,33,资料
16、与方法,病例选择：择期胃肠手术患者80例，年龄18-65岁，体重指数30，无明确的心律失常、心脏瓣膜疾病和动脉插管禁忌 实验方法：随机分为目标导向组（G）和对照组（C ），每组40例，入室后半小时内两组均给予负荷量林格氏液10ml/kg，然后 G组： FloTrac监测下输注6%HES，维持SVV13% C组： 根据BP、HR和尿量等输注6%HES或血液制品,34,术后恶心呕吐的发生率降低（15% vs.30.25%，P 0.05） 与对照组相比，目标导向组住院时间缩短（102天 vs 132天，P 0.05） 术后肠梗阻发生率下降（2.5% vs. 17.5%，P 0.05）,结果,35,结论,目标导向容量治疗可以降低术后并发症发生
