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1、胆总管结石的微创处理,肝胆外科 彭林辉,胆道的应用解剖,（1）肝内胆管 （2）肝外胆管,左、右肝管 肝总管（common hepatic duct） 胆总管(common bile duct),（3）胆囊,肝外胆管解剖示意图,胆道系统的生理功能,（1）胆汁的生成、分泌、成分及作用,生成：每日分泌胆汁约5001000ml 分泌：刺激迷走神经，促胰液素(secretin)以及脂肪酸和蛋白质分解产物等可使胆汁分泌增加；刺激交感神经使其分泌减少。 作用：排泄代谢产物，乳化脂肪，促进消化吸收等,胆道系统的生理功能,（2）胆固醇的溶解和运输,微胶粒形式,动态平衡,胆道系统的生理功能,（3）胆汁中的胆红素
2、（4）胆囊的功能,胆汁的浓缩和贮存 收缩，排空胆汁 分泌功能：“白胆汁”（white bile）,胆道系统的生理功能,（5）胆囊和胆管的流体力学：低压、低流量系统 （6）胆汁酸的肠肝循环（enterohepatic circulation）,95以上的结合型胆汁酸在末段回肠被主动吸收 少量非结合型胆汁酸转变成次级胆汁酸随粪便排出体外,胆石病,（1）肝内胆管结石 （2）肝外胆管结石,原发（棕色胆色素类） 继发,（3）胆囊结石,肝内胆管（少数） 胆囊（大部分）,胆石症,（1）肝内胆管结石 （2）肝外胆管结石,（3）胆囊结石,胆总管结石的定义,肝外胆管结石,胆囊结石,胆总管结石,结石停留胆总管,急性
3、和慢性胆管炎 全身感染 肝损害 胆源性胰腺炎,临床表现,一般无症状或仅有上腹不适 胆管阻塞时：腹痛或黄疸 继发胆管炎：Charcot三联症,腹痛 发热 黄疸,临床表现,体格检查 实验室检查：白细胞及中性粒细胞升高、胆红素及结合胆红素、转氨酶和碱性磷酸酶升高,平时：无阳性体征或压痛 胆管炎时：不同程度腹膜炎 严重时：弥漫腹膜刺激征、肝区 叩痛、胆囊或可及、触痛,临床表现,影像学检查 X线平片 超声是首选的诊断方法 内镜超声检查 CT MRCP PTC和ERCP,诊 断,根据病史及症状、体征、实验室检查 影像学检查（主要）,治疗：应积极手术治疗,取净结石 畅通引流 解除胆道梗阻,手术原则：,大多数
4、病人需一并处理胆囊结石,常用术式,胆总管切开取石T管引流术 Oddi括约肌切开成形术 胆总管与空肠Roux-en-y吻合术,胆总管远端炎性狭窄造成梗阻无法解除 胆胰汇合部异常，胰液直入胆管 胆管病变切除无法再吻合,胆总管切开取石T管引流术,微创外科治疗 ：,腹腔镜胆总管切开取石T管引流术,腹腔镜胆总管切开取石I 期缝合,腹腔镜胆总管切开取石I 期缝合,腹腔镜胆总管切开取石I 期缝合,腹腔镜胆总管切开取石I 期缝合,腹腔镜胆总管切开取石I 期缝合,腹腔镜胆总管切开取石I 期缝合,腹腔镜胆总管切开取石I 期缝合,腹腔镜胆总管切开取石I 期缝合,腹腔镜胆总管切开取石I 期缝合,腹腔镜胆总管切开取石I
5、 期缝合,ERCP治疗,ERCP治疗,ERCP治疗,ERCP治疗,ERCP治疗,腹腔镜胆总管切开取石I 期缝合,优点： 保留了胆总管下段括约肌功能 一次解决，减少病人痛苦， 费用相对较低 缩短住院时间,饮食原则,1.宜多食各种新鲜水果、蔬菜和低脂肪、低胆固醇食品如：香菇、木耳、芹菜、豆芽、海带、藕、鱼肉、兔肉、鸡肉、鲜豆类等。 2.少吃刺激的辛香料，碳酸饮料，酒精等促进胃液分泌的食品，胃液会刺激胆囊收缩，增加结石的发生。,3.限制脂肪饮食，要限制含丰富动物性脂肪的蛋，奶油，牛油，肝，鱼卵类等食物。 4.少食易产生气体的食物，如:马铃薯，甘薯，豆类，洋葱，萝卜，汽水饮料，以及酸性的果汁，咖啡，可可等。,饮食原则,5.饮食宜清淡，多吃蔬菜，水果，养成饮食定时定量的习惯，切忌高糖、多脂饮食及油炸、燥热动火之品。 6.多饮开水，保持大便通畅，忌大便干燥、秘结不通。,饮食原则,谢 谢！ 请指正！,
