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1、.,1,产科疑难病例讨论,.,2,病史摘要,1.孕妇,邓某某,33岁,0000,因停经39+周,产检发现异常半天于2014.7.3下午入院; 2.产科检查:宫高35cm,腹围100cm,估计胎儿体重3500克,胎心140次/分,胎位LOA,头先露,半入盆,宫颈消40%,宫口未开,先露棘上2.5cm,胎膜未破,未及明显宫缩,胎动可及; 3.辅助检查:B超(2014年7月3日本院)示:宫内孕,单活胎(胎位LOA,BPD9.3cm,FL7.6cm,胎盘前壁GrIII级,AFI 7.0cm,胎心139次/分,S/D2.2)。 入院诊断:G1P0孕39+周LOA待产,羊水偏少?,.,3,治疗经过,201
2、4.7.4行阴道检查:宫颈消退50%,宫颈软,宫颈朝后,胎先露S-2,Bishop评分3分,给予放置普贝生。 2014.7.5取出普贝生后阴道检查:宫口未开,胎先露,S-2,宫颈管消退80%。 孕妇及家属拒绝继续阴道试产,考虑羊水过少,给予适当放宽指征。,.,4,治疗经过,2014.7.5 14:20因“羊水过少,孕妇要求”在连硬麻醉下行子宫下段剖宫产术。术中见:术中见子宫下段形成差,破膜后见羊水III度污染,量约100ml,于14:27分娩一活婴,胎位LOA,重3700克,评分10分,术中无脐带绕颈绕体,胎盘自娩,基本完整,胎膜黄染,考虑有绒毛膜羊膜炎,建议胎盘送病检,患者及家属拒绝。术中探
3、查双附件外观无殊,手术经过顺利,出血约200ml,尿量100ml。毕产妇安返病房,测血压128/77mmHg,脉搏85次/分,呼吸20次/分,体温36.3,血氧饱和度100。 术后诊断:G1P1孕40+周LOA难产活婴,羊水过少,绒毛膜羊膜炎。因术中输安可欣出现寒颤,故改希舒美0.5静滴QD加强抗炎、缩宫素针促进子宫收缩及对症支持治疗。,.,5,治疗经过,D1: 产妇出现寒战,下午2时体温39.1,心肺听诊无殊,乳汁通畅,量少,无乳胀,腹部胀气不明显,腹部切口无明显渗血、渗液,宫底脐平,质硬,无压痛,阴道恶露不多,色暗红。 急诊查血常规+超敏CRP:白细胞计数 12.9*10E9/L,中性粒细
4、胞(%) 91.5%,淋巴细胞(%) 3.8%,血红蛋白 106g/L,血小板计数 211*10E9/L,超敏C反应蛋白 7mg/L;考虑感染可能,继续予希舒美0.5静滴QD抗感染治疗,并加用替硝唑0.8g静滴QD联合抗感染,并嘱物理降温,暂停哺乳。,.,6,治疗经过,D2:产妇仍有寒战高热、胸闷心慌、气急不适,无咳嗽咳痰,无尿频尿急等不适,体温达39.9,心电图提示低钾血症,心肺听诊无殊,腹膨隆,叩诊鼓音,肠鸣音3次/分,子宫下段压痛明显,阴道恶露不多,色暗红。 复查血常规:白细胞计数 12.9*10E9/L,中性粒细胞(%) 92.2%,淋巴细胞(%) 4.5%,血红蛋白 104g/L,超
5、敏C反应蛋白 89mg/L;急诊生化常规葡萄糖 6.80mmol/L,钾 2.80mmol/L,钠 136.0mmol/L,钙 2.01mmol/L,尿素(干化学法) 1.3mmol/L;降钙素原(PCT)降钙素原 0.36ng/ml; 予消炎痛栓1/2颗塞肛,停希舒美0.5g静滴QD,改用拜复乐0.4静滴抗感染(共6天),并予补钾补液对症支持治疗。,.,7,治疗经过,D3:产妇无明显寒战发热、心慌气急等不适,清晨T37.8,心肺听诊无殊,双乳少乳,腹胀气不明显,腹部切口渗液少许,宫底脐下1指,质硬,子宫下端压痛较前明显好转,阴道恶露不多,色暗红。 复查血气分析:钾 3.30mmol/L,钠
6、135.0mmol/L,钙离子 1.03mmol/L,二氧化碳分压 26mmHg,氧分压 78mmHg,碳酸氢根浓度 17.7mmol/L,标准碳酸氢盐 20.3mmol/L,标准碱剩余 -5.6mmol/L,总血红蛋白 9.6g/dl,二氧化碳总量 16mmol/L,50%Hb饱和氧分压 23.6mmHg,红细胞压积 29.8;尿液流式分析白细胞 1+;血常规:白细胞计数 9.9*10E9/L,中性粒细胞(%) 91.3%,淋巴细胞(%) 5.4%,血红蛋白 93g/L,血小板计数 190*10E9/L,超敏C反应蛋白 103mg/L;复查B超:产后子宫、宫内低弱回声及气体强光带,建议复查。
7、 继续抗感染补液对症支持治疗。,.,8,治疗经过,产后复查B超:产后子宫、宫内低弱回声及气体强光带; 2014.7.10心脏超声:轻度三尖瓣,肺动脉瓣反; 2014.7.11肺部CT:两肺下叶背侧少许感染,两侧胸腔少量积液。附见:胰腺饱满,建议进一步检查。,.,9,治疗经过,2014.7.13 产妇一般情况可,阴道恶露量少,无其他明显不适主诉。查体:昨日最高体温37.5,今晨体温37.2,P82次/分,R20次/分,BP122/80mmHg,双乳不胀,腹部切口/甲愈合,无红肿、渗液,宫底脐耻之间,质硬,无压痛,阴道恶露量少,无异味。目前生命体征平稳,现无发热,予出院。 出院诊断:G1P1孕40+周LOA难产活婴,羊水过少,绒毛膜羊膜炎,产褥感染,低钾血症(已纠正)。,.,10,治疗经过,.,11,讨论,