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1、.,1,病 历修改,.,2,病历书写的基本要求,内容： 必须客观地、真实地反映病情和诊疗经过 格式： 必须按规定格式进行书写,.,3,病历书写的基本要求,描述要精炼，用词要恰当 要使用通用的医学词汇和术语，力求精炼、准确，避免使用俚语俗词 书写要全面 病历各项都应填全，不可遗漏 字迹要清晰、规整，不可潦草和涂改,.,4,住院病历,又称完整病历 由实习医生书写 要求在病人入院后24小时内完成 写到入院为止,.,5,一般项目,内容、格式,.,6,一般项目,名字：避免书写错误，或同音不同字书写错误，需检验与医保卡或身份证上名字一致 性别：需检验方能确定，注意假两性畸形 婚姻：需注明已婚、离异、丧偶或
2、未婚 职业：不能写退休或在职，需要注明具体工种,易患错误,.,7,一般项目,住址：书写不详细，应准确到门牌号 年龄：未写“岁”，儿童精确到月，新生儿精确到天 入院日期：和病史询问日期不一致？要求时间精确到分钟 时间：用24小时法记录，不用写上午或下午,易患错误,.,8,主 诉,格式,.,9,主 诉,症状/体征+时间，也可有描述症状和体征特点的词语，如： 转移性右下腹痛1小时 反复咳嗽、咳痰20年，劳力性气促2年,内容,.,10,简明扼要，一般要求在20字以内 能反应对主病的诊断线索 转移性右下腹痛1小时 反复咳嗽、咳痰20年，劳力性气促2年,内容,急性阑尾炎,慢性阻塞性肺病 肺气肿,主 诉,.
3、,11,选较主要的和特征性的症状或体征 有症状则尽量不用体征 有体征则尽量不用实验室检查结果 无症状，无体征，可用实验室检查结果 不能用诊断用语,原则,主 诉,.,12,用词不精炼：加入过多的、无用的描述性语言 上腹痛1周，呕吐咖啡色样物1天 上腹痛1周，呕血1天 尿量35004000mL，尿频持续2123天 多尿、尿频23天 ,易患错误,对主病的诊断无提示作用,主 诉,.,13,主诉只有症状，无时间 主诉与现病史时间不吻合 主诉：双下肢水肿 3天 现病史：2年前，体检发现血糖升高 主诉涉及的症状，现病史中未提及,易患错误,主 诉,.,14,格式,现 病 史,.,15,现 病 史,从第一个症状
4、开始至就诊或入院为止,内容,.,16,7个方面连成一段文字描述，描述顺序：,书写技巧,现 病 史,患病时间,起病情况,病因诱因,主要症状特点及伴随症状,病程中的一般情况,诊治经过及病情的发展与演变,.,17,一般固定的格式：,书写技巧,现 病 史,入院前几年月日前始，患者因什么原因/无明显诱因，突然出现/逐渐感到主要症状特点及伴随症状诊治经过及病情的发展与演变为进一步诊治/为明确诊断/为进一步治疗，以“ ”收入我科病后一般情况的描述。,.,18,缺项：现病史 7个方面不全，有遗漏，如： 主要症状特点未详细描写、缺重要阴性症状、未写诊治经过等 现病史与主诉描述症状不吻合 未按时间先后顺序描述 注
5、意只能正叙，不能倒叙、插叙,易患错误,现 病 史,.,19,时间要统一，数字用阿拉伯数字表示 1998年3月1999年7月 28年前18年前 1998年3月 18年前 时间应从入院时逆算,易患错误,现 病 史,.,20,现病史与既往史混淆 描述与主病无关的既往病史 用词不精炼：啰嗦、重复、未用医学术语 要使用通用的医学词汇和术语 尽可能选用精炼的语言，以少量的字反映较多的问题,易患错误,现 病 史,.,21,凡是病人告诉的就诊医院的名称、所作检查的名称及结果、诊断均应用双引号，所用药物的剂量、名称、用法、疗程也应用双引号，如病人讲不明白者用括弧（具体不详/剂量、用法、疗程不详）等表示。,易患错
6、误,现 病 史,.,22,如： 我院，本院非医院名称，不用双引号 “省医”、“遵医”、“市一医” 做“胸片”，示“肺结核” 用“青霉素80万U肌注Bid5天”,易患错误,现 病 史,.,23,现病史中记录过多的入院后情况及入院后检查的结果 注意现病史写到就诊或入院为止 病后一般情况顺序乱,易患错误,现 病 史,.,24,格式,既 往 史,.,25,既 往 史,缺项：内容不全 既往史与现病史混淆 在既往史中描述主病 既往史中提及所患疾病： 未写出患病时间、诊断医院、治疗方法及疗效 未罗列出具体的传染病、常见慢性病的疾病名称,易患错误,.,26,既 往 史,所患的疾病：未按照时间先后顺序描述，顺序
7、乱 药物过敏： 未注明过敏情况皮试阳性？皮疹？过敏性休克？ 药物名称用红笔及双引号 输血史 有输血史者未记录血型或血型未用红笔,易患错误,.,27,格式,系统回顾,8个系统,.,28,缺项或每项内容不全 与既往史不一致 既往史有肝硬化上消化道出血，消化系统未描述呕血、黑便 ,易患错误,系统回顾,.,29,为症状回顾，主要描述症状，不能只写病名 4. 指现病史以外的症状回顾 仅于现病史中出现的症状，不写在此 现病史以外出现的症状，如其他地方未详细描述，则应于系统回顾详细描述，并简单交待诊疗情况。,易患错误,系统回顾,.,30,4. 指现病史以外的症状回顾 例： 10年前曾出现咳嗽、咳脓痰，诊治如
8、前所述 10年前始常感右上腹隐痛，无明显放射，常于高脂饮食进食鸡蛋后发生，不伴发热、黄疸、呕吐等，于我院做B超，诊断为“胆囊炎”，间断服用“金胆片”（量不详），病情稳定。,易患错误,系统回顾,.,31,格式,个人史、月经史,.,32,缺项：内容不全 烟酒嗜好：未注明量与时间 吸烟史15年，平均20支/日 饮酒史20年，平均每周23次，每次5两 月经史：格式不对,易患错误,个人史、月经史,.,33,格式,婚姻生育史,.,34,缺项：内容不全 如缺结婚年龄、配偶健康状况等 子女情况：另起行写,每一位占一段,易患错误,婚姻生育史,.,35,格式,家族史,.,36,家族史,缺项：内容不全 格式不对：
9、未将父母亲家族成员的健康状况及疾病状况一一罗列 注意每一位占一段,易患错误,.,37,格式,体 格 检 查,以病历编写为标准,.,38,缺项：内容不全，过于简单，不能写未检查 格式不对 用词不当,易患错误,体 格 检 查,.,39,易患错误,体 格 检 查,4. 具体： 全身浅表淋巴结：应按照检查顺序逐一描述 鼻窦：检查应将个副鼻窦的名称逐一写出,.,40,易患错误,体 格 检 查,4. 具体：肺部 触诊：正常描述如下 双侧呼吸动度对称，触觉语颤对称，无增强及减弱，无胸膜摩擦感 叩诊：正常应为清音 听诊：正常描述如下 双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，听觉语音双侧对称，无增强及减弱，未闻及胸膜
10、摩擦音,.,41,易患错误,体 格 检 查,4. 具体：心脏 望诊：心尖搏动位置应符合逻辑 叩诊： 心界、前正中线到左锁骨中线距离的描述应符合逻辑 听诊：应将各瓣膜听诊区的名称逐一写出,.,42,易患错误,体 格 检 查,4. 具体：腹部 触诊：肝无肿大时，也描述肝颈回流征 叩诊： 不能写“无移动性浊音” ，应为移动性浊音阴性,.,43,易患错误,体 格 检 查,4. 具体： 肛门及外生殖器： 专科或特殊情况下检查，一般写“未查” 神经系统： 应将各反射征具体名称逐一列出 不能简写为：生理反射征存在，病理反射征未引出,可于摘要简写,.,44,格式,辅助检查,.,45,家族史,主要包括病人入院前
11、不久和入院后24小时内完成的检查结果 应注明检查的日期 非本单位所作的检查还应注明检查地点 一个检查占一段,易患错误,.,46,摘 要,格式,.,47,摘 要,缺项：内容不全，如缺婚育史、家族史等 格式：不正确 现病史、既往史、个人史、月经史、家族史及体检： 描述过于简单或省略不写 ,易患错误,.,48,初 步 诊 断,格式,.,49,每一疾病的诊断 诊断疾病的名称应确切，要用全名，其内容应包括 病因诊断：根据致病因素提出的诊断。 病理解剖诊断（病理形态的诊断） ：指出病变部位、范围、性质、以及组织结构的改变状况。 病理生理诊断：即功能诊断，表明疾病引起的功能改变。 并发症及伴发病的诊断,初
12、步 诊 断,.,50,例： 风湿性心脏病 （主病，病因诊断） 二尖瓣狭窄 （病理解剖诊断） 全心扩大 （病理解剖诊断） 心房颤动 （病生诊断） 心衰 （病生诊断） 糖尿病 沙眼,初 步 诊 断,.,51,应包括患者所有疾病的诊断，例： 1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性下壁心肌梗塞 频发室性早博 心功能级 2、肺部感染 3、足癣 4、 1、2 义齿,初 步 诊 断,.,52,漏写诊断或诊断过于臆断 没有确诊的应在诊断后加“？” 最后的诊断与主诉不相吻合 疾病名称不准确 诊断不全：应包括患者的所有诊断,易患错误,初 步 诊 断,.,53,签名、完成日期,格式,.,54,实习同学签名：名字上面要划“/” 表明未获得处方权，必须老师在上签名才能生效 “签名”及“完成日期”：这几个字不用写出 完成日期：具体到小时,易患错误,签名、完成日期,.,55,病历书写中不允许出现空行、别字、涂改等情况 病历中出现中文不认可的英文简化字：如糖尿病写成“DM”,注 意,.,56,THANKS,
