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1、1,甲状腺疾病(Thyroid Disease )的外科治疗,2,今天是国际护士节 祝全体护士姐妹们节日快乐! 永远健康美丽!,3,1 位于第24气管软骨环前,翼状内分泌腺体,由峡部、两侧叶、锥体叶组成,两层被膜(固有,外科) 2 重约20-30克,由悬韧带连结于喉与气管起始部,随吞咽活动 3 血流丰富:上A(颈外A);下A(锁骨下A甲状颈干) 上V、中V(颈内V );下V(无名V),5ml/克/分钟 4 淋巴:沿颈内V颈深淋巴结 5 邻近结构 神经: 喉返N:声带运动 喉上N:内支感觉;外支环甲肌,声带紧张 甲状旁腺:及喉返神经关系密切(术中易损伤)。,甲状腺解剖特点,4,5,6,7,8,9
2、,10,11,12,13,甲状腺生理,1 合成T4(90)T3(10),结合甲状腺球蛋白 2 T4、T3作用:耗氧、产热 蛋白质、碳水化合物及脂肪的分解 促进生长发育和组织分化(脑、骨骼) 3 生理调节: 下丘脑(TRH)垂体(TSH) 甲状腺(T3、T4)轴 甲状腺内:高碘甲状腺摄碘,T3、T4合成 甲状腺摄碘,T3 、T4合成 负反馈:甲状腺素需要量(活动,妊娠,生长发育,寒冷) 甲状腺素合成障碍 缺碘,14,病因 1 摄入碘缺乏:地方性 2 甲状腺激素需要量增加:生理性 3 甲状腺激素生物合成和分泌障碍 病因分类 1 地方性 2 散发性 3 生理性 4 先天性,单纯性甲状腺肿(Simpl
3、e Goiter ),15,发病机理 1 地方性:缺碘 T3、T4合成TSH 甲状腺增生、 T3/T4 2 散发性: TSH 对TSH敏感性 TSH类似物 其他生长因子 3 生理性: T3、T4合成相对 TSH 4 先天性: T3、T4合成 TSH ,单纯性甲状腺肿(Simple Goiter ),16,单纯性甲状腺肿(Simple Goiter ),病理生理 1 甲状腺增生 2 结节形成 3 自主功能形成:继发性甲亢 4 癌变,17,临床表现 1 甲状腺肿大:弥漫性结节性 2 压迫症状:气道、食道、血管、神经 3 继发甲亢: Plummer病 4 恶变:发生率417%,单纯性甲状腺肿(Sim
4、ple Goiter ),18,单纯性甲状腺肿(Simple Goiter ),诊断 1 病史:高原山区、缺碘 2 甲状腺肿 3 核素显像:大小不等功能不一的结节 4 B超:体积、结节(实质、囊性、混合性) 5 X线:胸骨后甲状腺肿,气管受压 6 细针穿刺(FNAC),19,单纯性甲状腺肿(Simple Goiter ),预防 去除病因:加碘盐,20,治疗原则 1 生理性:不须特殊治疗,海带、紫菜等 2 地方性和散发性: 补碘:适于地方性 TSH抑制治疗:L-T4 131I治疗 手术治疗,单纯性甲状腺肿(Simple Goiter ),21,单纯性甲状腺肿(Simple Goiter ),手术
5、适应证 1 巨大甲状腺肿影响外观及生活 2 出现压迫症状:气管、食管、血管、神经 3 胸骨后甲状腺肿 4 继发甲亢 5 可疑恶变,22,手术方式 甲状腺次全切除 甲状腺全切除 术后治疗 甲状腺素:防止复发,单纯性甲状腺肿(Simple Goiter ),23,碘与甲状腺疾病相关性,高碘性甲状腺疾病 1、高碘性甲状腺肿 长期食用高碘食物或水,导致甲状腺肿,最早见于日本,我国河北渤海湾渔民 机理 : A 无机碘过高,生成了过多的I2,使活性碘失活,抑制了腺体内骆氨酸的碘化 .,24,碘与甲状腺疾病相关性,B 碘抑制了与腺体分泌激素有关的酶,使甲状腺蛋白的硫基难于保持还原状态,因而不容易在甲状腺蛋白
6、水解酶的作用下释放出甲状腺素,导致血液中激素的水平下降,促甲状腺激素(TSH)水平升高,引起甲状腺肿大。,25,碘与甲状腺疾病相关性,2、甲状腺癌 摄碘过量或缺碘均可使甲状腺的结构和功能发生改变 . 瑞士地方性甲状腺肿流行区的甲状腺癌发病率为2较柏林等非流行区高出20倍 高碘饮食易诱发甲状腺癌 可能与TSH刺激甲状腺增生的因素有关,26,碘与甲状腺疾病相关性,实验证明,长期TSH刺激能促使甲状腺增生,形成结节和癌变。 甲状腺肿的“U”规律:,27,碘与甲状腺疾病相关性,碘对甲状腺发生的影响具有双向性: 当水碘在5g/L以下时,碘越少,甲状腺肿患病率越高; 当水碘在200 g/L以上时,碘越多,
7、甲状腺肿患病率越高。,28,碘与甲状腺疾病相关性,当尿碘在50g/g肌酐以下时,碘越少,甲状腺肿患病率越高; 当尿碘在500 g/g肌酐以上时,碘越多,甲状腺肿患病率越高。 (肌酐:肌肉磷酸肌酸的能量代谢产物。),29,亚急性甲状腺炎,又名:巨细胞性甲状腺炎,肉芽肿性甲状腺炎 病因 病毒感染 临床表现 1 甲状腺肿 2 疼痛 3 吞咽困难 病程 3个月,分4期: 1 甲亢期 2 甲状腺功能正常期 3 甲减期 4 甲状腺功能恢复期,30,亚急性甲状腺炎,诊断 1 病前12周有上感史 2 病后1周内BMR、摄131I率,呈分离现象 3 吞咽困难 治疗 1 强的松治疗12月 2 L-T4:替代治疗和
8、抑制治疗,31,慢性淋巴细胞性甲状腺炎,又名桥本甲状腺肿,甲状腺肿合并甲减最常见的原因 病因 自身免疫性疾病 临床表现 1 无痛性甲状腺肿:早期弥漫性、对称性,质硬,后期纤维化,形成结节 2 甲减(早期甲亢,后期甲减) 3 压迫症状,32,慢性淋巴细胞性甲状腺炎,诊断 1 无痛性甲状腺肿 2 BMR 3 摄131I率 4 自身抗体:TMAb、TGAb、TPO 治疗 1 内科治疗:L-T4(抑制替代) 2 手术:有压迫症状或可疑恶变,33,分滤泡状和乳头状,以前者为主 1 青年女性好发:40岁以下 2 单发无痛性结节,生长缓慢,囊内出血者增长快 3 癌变率10% 4 20%为高功能腺瘤,可并发甲
9、亢症状 5 鉴别疾病:结节性甲状腺肿单发结节 6 手术治疗为主:大部切除或部分切除,术中快速切片,甲状腺瘤(Thyroid Adenoma),34,甲状腺癌(Thyroid Carcinoma),35,甲状腺癌,36,临床表现 1 肿块,硬,不光滑 2 压迫症状:气管、食道、神经、血管 3 颈淋巴结肿大 4 髓样癌:腹泻,颜面潮红,甲状腺癌,37,甲状腺癌,诊断 1 临床表现 2 FNAC 3 降钙素升高 鉴别诊断 桥本甲状腺肿:弥漫性,硬,可触及锥体叶,38,甲状腺癌,临床分期,39,治疗 分化型甲癌: 1 手术治疗(甲状腺切除范围) 低危组行患侧腺叶切除+峡部切除 高危组行患侧腺叶切除+对
10、侧次全切除 腺叶次全切除:按良性疾病手术,术后病理为孤立性乳头状微小癌 T1cm 腺叶切除+峡部切除:T1.5 cm,且局限于一叶 近全切除: T1.5 cm,较广泛的一侧乳头状癌伴淋巴结转移者 全切除:高度侵袭性,外侵,多灶性,两侧淋巴结肿大,远处转移,甲状腺癌,40,甲状腺癌,分化型甲癌 1 手术治疗(淋巴结清扫):不主张行预防性颈淋巴结清扫 未发现淋巴结肿大:不作清扫 淋巴结肿大,快速切片证实为转移: 低危组:中央区淋巴结清扫或改良颈淋巴结清扫 高危组:改良颈淋巴结清扫或经典颈淋巴结清扫,41,甲状腺癌,分化型甲癌 2 术后TSH抑制治疗:L-T4 3 131I治疗:适于高危组、多发性癌
11、灶、局部侵袭、远处转移、晚期或不能耐受手术者 ( 若摄131I率低,可先用rhTSH上调摄131I率) 4 外放射治疗:局部残留者,42,甲状腺癌,髓样癌 1 甲状腺切除范围 散发性: 全切除,或腺叶切除对侧次全切除(理论依据:530双侧性) 家族性:全切除(双侧性) 2 淋巴结清扫 散发性: 发现淋巴结肿大则行颈淋巴结清扫,也可预防性颈淋巴结清扫(5060淋巴结阳性) 家族性:双侧清扫(易双侧转移) 3 局部残留:131I治疗(C细胞不摄碘,但局部残留甲状腺组织摄碘,对周围肿瘤组织间接杀伤作用) 4 化疗、放疗、TSH抑制治疗无效,43,甲状腺癌,未分化癌 1 外放疗化疗TSH抑制治疗 2
12、不手术,131I无效,44,甲状腺结节,1 病史 以下提示恶性可能性较大 儿童甲状腺结节50恶性 年轻男性单个结节 短期内生长迅速 儿童期曾接受头颈部放疗者 家族性 有甲旁亢、嗜铬细胞瘤病史或家族史者,45,甲状腺结节,2 体检 单个孤立结节,质硬,境界不清,表面不平 同侧颈淋巴结肿大 3 核素扫描:冷结节提示 4 B超:判断实性、囊性或混合性,鉴别良恶性效果差 5 FNAC:很有效,为治疗提供依据,46,6 处理,甲状腺结节,FNAC,良性,恶性,手术,T3、T4,手术,T3、T4正常或,TSH抑制治疗3月,结节增大,手术,结节或无变化,TSH抑制治疗再3月,无变化,手术,结节,继续治疗,47,谢 谢,