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1、1,狂犬病的流行与防治,北京地坛医院 陈志海,案例一,患者,男,19岁,保安 流行病学史:患者3个月前夜间值班时曾被一流浪狗咬伤右脚背部,当时伤口皮肤破损无渗血,伤后患者自行挤压伤口处至出血,未做其他处理,未追踪此狗去向。 入院前4天出现头晕、乏力、纳差,1天前出现恐风,咽部紧缩感,兴奋,夜不能入睡,多语,多汗,发热(体温38.3)。 入院查体:体温:38.1,脉搏:106次/分,呼吸:70次/分,血压:120/80mmHg。神志清,精神稍亢奋,余查体未查及阳性体征。 血常规:WBC:14.40109/L,NE%:75.4%, HB:169g/L, PLT:225109/L;,案例二,男,22
2、岁,厨师 流行病学史:患者幼时4-5岁时被狗咬伤,未予任何处理,犬去向不明;近1月左右曾被幼犬咬伤下肢,咬伤后有划痕,未予任何处理,未接种疫苗,该犬已被打死。 患者4天前出现怕风、恐水、烦躁,不能饮水及进食,唾液增多,并自觉憋气,2天前出现神志恍惚,流涎明显,言语混乱、狂躁。 入院查体:体温:38.8,脉搏:157次/分,呼吸:20次/分,血压:120/80mmHg。平车推入病房,狂躁、时有胡言乱语,神志恍惚,间断可回答简单问题,能认人。全身可见多处新鲜擦伤。颈部皮肤及腋下皮肤呈充血状,颈部及胸部皮肤触之握雪感,上肢及下肢皮肤略发花,皮温凉,余查体未查及阳性体征。 血常规:WBC:26.101
3、09/L,NE%:76%,PLT:392109/L,HGB:192g/L 床旁胸片示:双侧胸壁及颈部皮下气肿,案例三,男,70岁,农民 流行病学史:患者曾于1年前被犬咬伤左脚,伤口未处理,未注射狂犬病疫苗,该犬为一成年犬,现仍存活;1月前再次被犬咬伤右脚,伤口出血,未消毒及清洗,未注射狂犬病疫苗。该犬为患者邻居饲养的2-3月大小幼犬,咬伤患者后被处死。 3天前出现饮水难以下咽,咽喉部紧张感,伴头晕、心慌,体温上升(最高38.8),此后恐水症状加重,闻水声即喉头挛缩,对风敏感,伴流涎,情绪烦躁不安,偶有躁动,胡言乱语,但认知力、定向力正常 查体:体温:38.4,脉搏:100次/分,呼吸:19次/
4、分,血压:110/65mmHg。神志尚清,烦躁不安,查体不合作 血常规:WBC:56.72109/L,NE%:22%,LY:70.6%, PLT:57109/L, HGB:94g/L,案例四,男,44岁,农民 流行病史:患者于17天前被来源不明犬咬伤左上眼睑,咬伤处当时流血,于当地医院用“酒精”消毒伤口约5分钟,咬伤后14小时始接种狂犬疫苗,至入院时已接种4针(分别于0、3、7、14天时接种),犬去向不明 于3天前出现发热、流泪、咳嗽,2天前出现喉头紧缩感,唾液分泌增多,吞咽困难,1天前出现表情恐怖,恐水、怕风,说话吐字不清,大量流涎,喉头紧缩感加重,不能进食 查体可见左上眼睑处一长约2cm的
5、疤痕,愈合良好。余查体未查及明显阳性体征。 实验室及辅助检查结果:血常规: WBC:9.71109/L, NE%:89%, PLT:356109/L, HGB:135g/L,案例五,女,1岁6个月 流行病学史:20天前患者于家中被新出生小狗咬伤右手,无皮肤破损及出血,未予以处理及疫苗接种,2天前小狗突然死亡,原因不明。 5天前患儿无明显诱因精神不振,进食较前差,体温38.1左右,怕风明显,3天前出现意识障碍,周身肌肉阵发性抽搐,大量流涎,乱吐唾液。查体未及明显阳性体征。 实验室及辅助检查结果:血常规: WBC:15.1109/L, NE%:79%, PLT:312109/L, HGB:90g/
6、L,7,概述,狂犬病又称恐水症(hydrophobia):狂犬病病毒引起的一种人畜共患的中枢神经系统急性传染病。 多见于狗、狼、猫等食肉动物,人多因被病兽咬伤而感染。死亡率几乎100%。 临床特征为怕风、恐水、流涎、咽肌痉挛,终至瘫痪而危及生命。 预防接种在本病有极其重要的意义。,8,病原学,狂犬病毒属棒(弹)状病毒科、拉沙病毒属、单股副链RNA病毒,形似子弹 ; 含有5种蛋白,即糖蛋白(G)、核蛋白(N)、聚合酶(L)、磷蛋白(NS)和膜蛋白(M)。 糖蛋白能与乙酰胆碱受体结合,决定了病毒具有嗜神经性,产生中和抗体有保护作用; 核蛋白抗原,是荧光免疫法检测的靶抗原,有助于临床诊断。 感染温血
7、动物,包括人、家畜、野生动物等。,A .病毒的子弹状外形;B. 蜂窝状核衣壳(RNP); C. 病毒外表面双层脂质突起,12,病原学,野毒株或街毒株:自然条件下感染人或动物从而分离到的病毒,毒力强; 固定毒株:野毒株多次家兔脑内连续传代,毒力降低,但仍保持免疫原性,可制做疫苗。 易被紫外线、甲醛、5070%乙醇、升汞和季胺类(新洁尔灭)等灭活。经563060分钟或1002分钟即失去活力,在冰冻干、燥下可保存数年。,13,流行病学,传染源 发展中国家主要传染源是病犬,由病犬传播者约占8090%,其次为猫和狼。一般认为,动物发病前5天唾液中可含有病毒; 发达国家野生动物如狐狸、食血蝙蝠、臭鼬和浣熊
8、等逐渐成为重要传染源; 无症状带毒的犬、猫等兽类亦有传染性;,14,15,16,流行病学,传播途径 被患病动物咬伤、抓伤,病毒自皮肤损伤处进入人体; 粘膜也是病毒的重要侵入门户,如眼结合膜被病兽唾液沾污等; 也可由染毒唾液污染外环境(石头、树枝等)后,再污染普通创面而传染。,17,流行病学,易感人群 人群普遍易感,兽医、动物饲养者与猎手尤易遭感染; 接触家犬或野兽机会多的农村青壮年和儿童居多,男性多于女性。 流行特征 温血动物传染病,分布广泛,以家犬密度大的地方多见; 全年发生,冬季发病率略低。,18,2006,1至2007,5狂犬病发病情况图,19,20022006狂犬病发病情况,20,发病
9、机理,发病原理分为三个阶段: 局部病毒小量繁殖期:在伤口附近肌细胞内缓慢繁殖,约46日内侵入周围神经; 从周围神经侵入中枢神经期:沿传入神经上行达背髓背根神经节后,大量繁殖,侵入脊髓和中枢神经系统,主要侵犯脑干及小脑等; 向周围器官扩散期:病毒从中枢神经向周围神经扩散,侵入各组织与器官,以唾液腺、舌部味蕾、嗅神经等处较多。,21,发病机理,迷走、舌咽、舌下脑神经核受损,吞咽肌和呼吸肌痉挛,出现恐水、吞咽和呼吸困难; 交感神经受累,唾液分泌和出汗增多; 迷走神经节、交感神经节、心脏神经节受损,心血管功能紊乱或猝死。,26,病理,主要为急性弥漫性脑脊髓炎,以大脑基底面海马回和脑干部位( 中脑、脑桥
10、和延髓)和小脑为重,脑膜多正常; 脑实质和脊髓充血、水肿及微小出血。脊髓病变以下段较明显,外观有充血、水肿、微小出血等 ; 肿胀或变性的神经细胞浆中,可见到嗜酸性包涵体,即内基(内格里)小体(Negri body),是本病特异且具有诊断价值的病变 ; 唾液腺腺泡细胞、胃粘膜壁细胞、胰腺腺泡和上皮、肾上腺髓质细胞等可呈急性变性。,27,正常脑组织,28,29,内基小体特点,内基小体为圆形或卵圆形嗜酸性小体,大 小为120um,一般在510um之间,见于 胞浆内任何部位或树突中,可有一个或多 个,其形状与所在部位有关。包涵体所在细 胞可无明显病变,或可仅有尼氏体减少。,30,32,临床表现,潜伏期
11、 短的5日,长的达10余年,多数13个月; 儿童、头面部咬伤、伤口深、扩创不彻底者潜伏期短; 广东省茂名市120例狂犬病患者潜伏期中位数37天,最短4天,最长7年29天; 湖北省武汉市66例狂犬病患者潜伏期均数46天,最短14天,最长14个月。,33,临床表现,典型病例分为三期 :前驱期、兴奋期、麻痹期 前驱期:持续24日 低热、倦怠、乏力、头痛、烦躁、恐惧、恶心、周身不适等症状。对痛、声、风、光等刺激开始敏感,并有咽喉紧缩感。 约5080%病人已愈合的伤口部位及其附近有麻木、发痒、刺痛或虫爬、蚊走感。,34,临床表现,兴奋期:持续13天 表现为高度兴奋,极度恐惧,烦燥,对水、风、声等刺激敏感
12、,导致发作性咽肌痉挛、呼吸困难; 体温40以上,大汗,唾液分泌增加,乱吐唾液,心率快,血压升高,瞳孔扩大,神志大多清醒; 因声带痉挛伴声音嘶哑,吐字不清; 部分病人精神失常、定向力障碍、幻觉、谵妄等,多在发作中死于呼吸或循环衰竭。,35,临床表现,麻痹期:一般持续 6-18小时 痉挛减少或停止,患者逐渐安静,出现全身弛缓性瘫痪,尤以肢体软瘫为多见。眼肌、颜面肌及咀嚼肌亦可受累; 由安静进入昏迷,反射消失,呼吸变慢及不整,心搏微弱,可迅速因呼吸麻痹和循环衰竭而死亡。 整个病程一般在6日以内,超过10日者极少见。,36,麻痹型(静型)狂犬病,除典型狂犬病外,还有以瘫痪为主要表现的麻痹型(静型)狂犬
13、病,也称哑狂犬病(dumb rabies); 病变仅局限于脊髓和延髓,而不累及脑干或更高部位的中枢神经系统; 无兴奋期及恐水现象,而以高热、头痛、呕吐、咬伤处疼痛开始,继而出现肢体软弱、腹胀、共济失调、肌肉瘫痪、大小便失禁等,呈现横断性脊髓炎或上升性脊髓麻痹等症状; 病程可长达10天,最终因呼吸肌麻痹与球麻痹而死亡。,37,实验室检查,血象:WBC 123010/L,N 80%以上 ; 狂犬病毒中和抗体检测:国内多采用ELISA法检测血清或脑脊液中的抗体; 荧光抗体检查法:取病人唾液、尿沉渣、角膜印片等,用荧光抗体染色检查狂犬病毒抗原; 病毒分离:取唾液、脑脊液或死后脑组织混悬液可接种动物,分
14、离病毒,阳性率较低; 内基小体检查:从死者脑组织印压涂片或病理切片,用染色镜检及直接免疫荧光法检查内基小体,阳性率约7080%。,38,诊断,临床诊断 被病兽或可疑病兽咬伤、抓伤史(检查咬伤人的动物是否患狂犬病,是采取防治措施的重要环节) ; 典型临床症状如恐水、怕风、咽喉肌痉挛、怕光、怕声音、多汗、流涎以及咬伤处麻木、感觉异常等,即可作出临床诊断。 确诊:有赖于检查病毒抗原、病毒核酸或尸检发现脑组织内基小体,39,鉴别诊断,类狂犬病性癔病:最易与狂犬病混淆,狂躁、兴奋,但无狂犬病关键症状 破伤风:牙关紧闭,苦笑面容,角弓反张,无恐水等 病毒性脑炎:高热、意识障碍、脑膜刺激征 格林巴利综合征:
15、 疫苗接种后脑脊髓炎:接种狂犬病疫苗后,偶可出现发热、肢端麻木、运动失调、各种瘫痪等,与狂犬病麻痹型不易区别,但前者经停止接种,采用肾上腺皮质激素后多可恢复。随疫苗质量提高,已经非常少见。,40,治疗,单间隔离,避免不必要的刺激; 加强监护:对呼吸、循环系统并发症加强监护; 对症处理 补充热量,注意水、电解质及酸碱平衡; 对烦燥、痉挛的病人予镇静剂; 有脑水肿时给脱水剂; 必要时作气管切开,间歇正压输氧; 心动过速、心律失常、血压升高时,可应用受体阻滞剂或强心剂。 干扰素可试用。,41,预防,加强动物管理,控制传染源 大力宣传养狗及其他野生动物的危害; 野犬应尽量捕杀; 家犬应严格进行登记和疫
16、苗接种; 狂犬或患狂犬病的野兽应立即击毙焚毁或深埋,严禁剥皮吃肉。,42,预防,狂犬病暴露后预防 (2006年10月卫生部发布狂犬病暴露后处置工作规范(试行),44,伤口处理,立即用肥皂水、消毒剂或单用清水反复清洗伤口,时间不低于15分钟,伤口深时要用注射器灌注反复冲洗; 然后用酒精反复消毒,最后涂上碘酒; 伤口不止血、不包扎、不缝合; 使用人抗狂犬病免疫球蛋白(HRIG)10 IU/kg或马抗狂犬病免疫血清20 IU/kg在伤口底部和周围行局部浸润注射;同时以相同剂量做臂部肌肉注射。 必要时使用抗菌药物;伤口深时还要使用破伤风抗毒素。,45,疫苗注射,暴露前预防:适用于高危人群如兽医、山洞探险者、相关实验人员、动物管理员,0、7、21天各2ml肌肉注射;23年加强注射一次; 暴露后预防:咬伤后注射越早越好 一般患者接种5次,0、3、7、14、30各接种一次; 严重咬伤患者接种10次,前6天每日一针,10、14、30、90天各1针。 1年内再次咬伤者,0、3天各接种一次;13年内再次咬伤,0、3、7各接种一次;超过3年,重新接种。 注意疫苗储存在2。,46,