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1、中华人民共和国卫生计生监督文书 卫生许可证申请书 申请单位： 申请日期： 卫生和计划生育局 2 申请单位经济性质 单位地址崇州市镇（乡、街道）街（路、村、社区）号（组） 电话邮编 法定代表人负责人业主（请在相应的内打“”并填写姓名） ： 法定代表人 /负责人电话联系人及联系电话 职工人数应 体 检 人 数 固定资产（万元）使 用 面 积(m 2) 竣工验收认可书号原卫生许可证号 申请许可项目： 附申报材料： 编号材料名称页数 1.名称预先核准通知书（或营业执照复印件）； 2.法定代表人或负责人身份证复印件； 3.从业人员健康体检培训合格证明； 4.场所合法使用的有关证明（如房屋所有权证或租赁协
2、议等）； 5.场所地址方位示意图和设备布局、卫生设施等示意图及说明； 6.相关卫生管理制度； 7.卫生管理机构、人员花名册及职责； 8.近期检测报告； 9.事业单位法人证书复印件； 10.组织机构代码证复印件； 11.委托代理人的身份证复印件及委托书； 12.其他资料： 保证申明 申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处， 本人（单 位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申 请 人（单位）签名（章）： 年月日 3 卫生设施： 序 号名称数量备注 1 2 3 4 5 6 注意：以上项目由申请人在电脑上或正楷如实填写。 收到申请书日期年月日卫生监督人员： 申
3、请单位 主管部门意见 （公章） 年月日 乡镇卫生院意见 （此栏适用乡镇小型公共场所） 签字、 年月日（公章） 监督员意见 签字、 年月日 许可科室意见 签字 年月日 （请现场审查卫生监督员或卫生监督协管员核实后填写） 单位名称： 单位地址： 许可项目 : 法定代表人负责人业主： 卫生监督机构意见 签字 （公章） 年月日 发证类别： （新证 变更延续补办） 发证日期：年月日 许可证编号： 川卫证字 第号 有效期限：年月日 至年月日 4 卫生信誉等级：级备注： 填写说明 1、本申请书由申请单位 / 申请人填写。用打印方式或正楷字体填写，文字要 求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。
4、2、 “申请单位”是指申请卫生许可证的单位或个人，按照工商预先核准的名 称填写；填写法定代表人、负责人或业主一栏时，请同时在相应称谓后的“” 内打“” ；个体工商户无名称的，申请单位填* 号。地址填写应实际经营地址 为准，填写时应注意如填写“* 街道* 路* 号” ，则应把其余的“乡、镇；街、 村、社区；组”等字样删除或划掉。 3、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任 公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资 企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。填写时以工商名称预先核 准通知书载明的经济性质为准填写。 4、 “申请许可项目”，申请人以实际的生产经营项目按照法律法规规范填写。 5、提交申请书时， 应当按照有关法律法规的规定同时申报其他相关材料，详 见相应申请事项办事指南 。填写时，在相应资料称谓前的“”内打“”； 未要求该项资料的，在相应称谓前的“”内打“”；同时在后面标注页数。 6、申请书一式二份。如内容较多（例如“卫生设施”栏），表内无法填写， 可后续页。
