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1、静脉治疗中常见问题及应对措施,LOGO,LOGO,留置针虽然操作简单，但临床上常常存在固定不规范现象。,有研究显示，不规范现象包括但不限于：固定时未以穿刺点为中心、穿刺点被遮挡、张力性固定、敷料卷边、未 U 型固定或压迫静脉、未桥式固定肝素帽、肝素帽未高于导管头端、小标贴未在隔离塞尾端、未注明置管信息等现象。,1个中心 5个要点,LOGO,应对方法,肝素帽高于导管尖端,高举平台法,封管夹靠近穿刺点,贴膜封闭隔离塞,U型固定,操作要点：碘伏消毒皮肤，待干 3045 秒，穿刺。 穿刺成功后，注意 U 型无张力持贴膜，无张力垂放，对准穿刺点进行固定。贴上贴膜后，按照留置针走形对贴膜进行塑形固定。,一
2、个中心：贴膜以穿刺点为中心进行固定,以穿刺点为中心,塑形手法：右手大拇指及食指顺着针的底座中心向下或向上按压，轻捏透明敷料下的导管接头突出部位及隔离塞，使透明敷料与接头、隔离塞和皮肤之间充分粘合。 用指腹轻轻按压整片敷料，使皮肤与敷料充分接触。塑形之后撕掉贴膜上的那一层塑料保护膜，边撕边框边按压。,建议用无菌贴膜封闭隔离塞，这样可以使留置针穿刺点处于封闭状态，减少穿刺点感染的机会。也可以用记录胶带小标贴将隔离塞加强固定。,要点 1：贴膜封闭隔离塞,隔离塞,要点 2：延长管 U 型固定，Y 型接口向外，避免对留置静脉造成压迫。,U 形固定延长管，是利用物理学 U 形连通器原理，当连通器内只有一种
3、液体时，在液体不流动的情况下，U 管左右两边压强相等，各容器中的液面保持相平。,延长管 U 型固定，将肝素帽固定在留置针软管尖端上方，输液结束将封管夹夹在靠近穿刺点位置，各个要点综合，可阻止血液回流，减少留置针回血、堵管等置管并发症，延长留置时间。,要点 3：肝素帽位置须高于导管尖端,穿刺点,导管尖端,肝素帽及 Y 型接口采用高举平台法固定，其目的是为了减少输液器材与皮肤之间的摩擦力，避免压力性损伤的发生，同时减少了输液过程中因重力作用导致牵拉引起的贴膜卷边的发生。,要点 4：固定时使用高举平台法,高举平台法固定效果,研究显示，封管夹的位置影响留置效果。 封管夹在静脉留置针的远段（延长管后 2
4、 /3 段）夹管，导管回血及堵塞发生率明显高于在静脉留置针的近段（延长管前 1 /3 段）夹管，提示不同夹闭部位是导致留置针发生不同程度的回血、堵塞的因素之一。 建议输液结束常规正压脉冲式封管后, 应将封管夹夹闭在静脉留置针与延长管交接处。,要点 5：封管夹靠近穿刺点,封管夹,总之，在临床工作中注意改进外周静脉留置针固定方法，能减少留置针的并发症，延长留置时间延长，减少了护士的工作量，提高患者满意度。,冲管时未充分冲洗干净。,仅仅冲洗一个接头，封管后另一个接头内残留的药液回流至管腔。,欲解释这种现象，先来看看留置针的结构，目前临床上使用的留置针根据是否有封管夹分为开放式和密闭式，手术室等一些特
5、殊科室用开放式留置针较多，大多数临床科室都使用密闭式留置针。静疗规范指出给药前后宜用生理盐水脉冲式冲洗导管。,密闭式留置针因具有两个接头，输液结束如果仅对一个接头进行冲管，另一个接头可有一部分残留药物。 对特殊药物(如脂肪乳)，仅按常规冲管量很难完全冲洗管腔内残留的药液，对于该药应用大于20ml的量冲洗导管。,2016INS指南规定每次输液之前，作为评估导管功能和预防并发症的一个步骤，应该冲洗和抽吸血管通路装置。 每次输液后，应冲洗血管通路装置，以便将输入的药物从导管腔内清除，降低不相容药物之间接触的风险。 建议最小量为导管系统内部容积的2倍（例如导管加附加装置），更大容积（如对外周血管通路V
6、AD装置为5毫升，中心血管通路装置CVAD为10毫升）可以从腔内内移除更多纤维蛋白药物沉淀和其他碎片。,应对方法,选择冲管容积时应考虑的因素包括导管的类型和大小、患者的年龄、输液治疗的类型，血液成分、肠外营养剂和其它粘稠溶液的输注可能需要更大的冲洗量。 图片中输液所用的药物为脂肪乳，冲管时应使用更多的冲管液，且两个接头均应冲洗。当然，对于严格限制液体量的新生儿，早产儿，护理人员应和医生团队全面评估，综合分析。,临床工作中经常可看到明明封了管，可仍有回血，如下图：,原因：1、未正压封管 2、封管后患儿过度用力,输液结束应脉冲式冲管正压封管，封管量等于血管通路装置和附加装置的内部容积加20%。正压
7、接头在分离的一瞬间产生正压，非正压接头在分离时产生回血。因此，输液结束时应根据所用输液接头的类型，运用正确的手法夹闭封管夹。正压接头封管后先分离后夹闭，非正压接头先夹闭，再分离。肝素帽先夹闭后分离。开放式留置针+非正压接头需带液拔针。,应对方法,封管夹靠近穿刺点。夹闭封管夹时，单手夹闭。指板夹不宜用双手前后夹闭，可在夹闭时产生负压，造成回血。 加强对患儿及家属的宣教，穿刺侧肢体勿过度用力，不剧烈活动，衣物应松紧适宜，睡眠时不压迫穿刺侧肢体。,案例1,案例 1：去甲肾上腺素外渗,患者，男性，病情危重，在持续使用去甲肾上腺素过程中发生外渗，注射部位，皮肤苍白、发凉，针眼处皮肤坏死，如图所示。,案例
8、1,夜间巡视病房时对输液部位评估不够，导致液体外渗后未及时发现。,案例分析,加强评估及交接班，微量泵用药，特别注意观察。,用酚妥拉明 10 mg + 生理盐水 20 mL 局部温湿敷，并用保鲜膜外裹使局部保持湿润状态，用烤灯保温，维持 4 小时。 50% 硫酸镁湿敷，外周保鲜膜包裹使其处于湿润状态，维持 4 小时，用利白素涂抹，用保鲜膜包裹，四小时更换。 抬高肢体。皮肤坏死，用透明敷料贴敷，2天后治愈。,处理过程,改进措施,案例1,案例2,案例 2：多巴胺外渗,患儿，男性，急性肺炎，心衰，在多巴胺微量泵维持过程中发生外渗，见左图。,小静脉痉挛致局部皮肤苍白,患儿哭闹，诉局部疼痛。,案例分析,案
9、例2,停止输液，拔除留置针。局部予利多卡因（利多卡因 1 mL + 生理盐水 4 mL）封闭，水胶体透明贴外敷。 30 min 后予酚妥拉明 10 mg + 生理盐水 20 mL 局部外涂，并用保鲜膜外裹使局部保持湿润状态，维持 4 小时。 4 小时后予 50% 硫酸镁行局部温热敷，并用保鲜膜外裹使局部保持湿润状态，维持至睡前（20:00）。 睡前去除硫酸镁外敷，用温水洗干净局部。在药物外渗肿胀部位贴上水胶体透明贴。,处理过程,案例2,抬高外渗肢体时务必高于心脏水平，可以促进静脉回流。 6 月 28 日 8:00 评估：局部红肿及苍白区消退； 6 月 29 日 9:00 评估：局部皮肤表现恢复
10、正常，无肿胀，但沿静脉走向有压痛，NRS 2 分。,提醒,案例2,案例3,20% 甘露醇外渗、碘安醇外渗：可用 50% 的硫酸镁加氟美松5毫克湿敷 ，用保鲜膜覆盖，再用利白素涂抹，4小时交替使用，24 48 小时使肿胀消退。,案例3,药物渗出（infiltration of drug） 静脉输液过程中，非腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织。,药物渗出 & 药物外渗 只因药物性质不同,药物外渗（extravasation of drug） 静脉输液过程中，腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织。,案例3,案例4,案例 4：,5月22日：夜班护士发现患者左手桡关节留置针的针眼处稍发红，当时给予拔除，当天下午输液完成后并未发现明显异常。患者自入院后多次输注碳酸氢钠、葡萄糖酸钙等碱性液体及高渗性液体。,案例4,5月23日：针眼处周围6*6cm左右面积出现红肿现象，给予碘伏消毒、硫酸镁湿敷并涂抹利白素，期间未见好转，红肿更加严重，面积扩大、皮温增高，未述疼痛。,5月26日：给予强制患肢抬高，先用碘伏消毒患处再用生理盐水清洗干净，25%硫酸镁10毫升+低塞米松5毫克湿敷，三小时更换一次，两次湿敷后红肿明显减轻。,5月26日1:00,5月27日06:00,5月30日8:00,案例4,目前还在继续治疗观察中,
