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1、肌筋膜炎的诊断与治疗,淦作伟 2018-09-13,肌筋膜炎的定义,肌筋膜炎，又称肌纤维炎、软组织劳损、肌肉“风湿”，是由于颈项、腰背、骶臀部等软组织无菌性炎症而引起慢性疼痛、活动受限等症状的疾病。,肌筋膜的解剖,包括所有的位于皮下，包被在肌、腱、血管、神经和脏器的外面或位于它们之间的结缔组织（膜）。 由于筋膜在身体各部的功能不同，其发育情况，即厚度、密度、含脂肪的多少、胶原纤维与弹性纤维的比例、所含组织液的成分等亦有所不同。筋膜包括浅筋膜、深筋膜和浆膜下（外）筋膜三部分,肌筋膜的解剖,浅筋膜。亦称皮下筋膜，紧位于皮肤深面，形成包被全身的一个连续层。其浅层含脂肪，脂肪的量因部位、性别、年龄、营
2、养状况等因素而有不同。深层为膜性层，不含或少含脂肪而有较多弹性纤维。浅深两层结合，但可以解剖分离；在腹前壁的下部两层分界较明显。浅血管、皮神经、淋巴管、乳腺、皮肌等都位于浅筋膜内。浅筋膜具有衬垫、保温、贮存脂肪的功能。,肌筋膜的解剖,深筋膜。是以胶原纤维为主形成的纤维性膜，或薄或厚，因部位而异，有时与韧带、骨膜和肌外膜融合；或包被血管神经而形成神经血管鞘；四肢与躯干某些部位的深筋膜发达，其深面常作为肌的起处。深筋膜在肌彼此之间发育为致密的肌间隔，它向深处与骨膜融合，向浅面连于深筋膜深面，从而构成骨一筋膜鞘，将肌群隔开；各肌周围的深筋膜较薄弱，分隔各肌、神经、血管等常沿肌间隔走行。在腕和踝，深筋
3、膜局部增厚，形成横位的支持带和环形的韧带，约束长腱。,肌筋膜的解剖,浆膜下筋膜位于体腔的浆膜之外。内脏器官外面的结缔组织亦属于深筋膜，若器官被浆膜覆盖，则深筋膜成为该器官的浆膜下层，在胸、腹、盆腔内的某些部位，深筋膜增厚形成韧带、襞或索。实际上全身的筋膜是一个互相延续的系统。 浆膜下筋膜位于体腔的浆膜之外。内脏器官外面的结缔组织亦属于深筋膜，若器官被浆膜覆盖，则深筋膜成为该器官的浆膜下层，在胸、腹、盆腔内的某些部位，深筋膜增厚形成韧带、襞或索。实际上全身的筋膜是一个互相延续的系统。,病因病机,常见病因： 1、部分患者有程度不等的外伤史。肌肉、筋膜受损伤后，未及时治疗或治疗不彻底，留下隐患，迁延
4、日久而致病。 2、长时间坐班少活动；或因工作姿势不良，长期处于单一的特定姿势；或因工作紧张，持续性负重，过度劳累等，迁延日久而致病。 3、感受风寒湿邪，经络阻滞、气血运行不畅、影响肌肉筋膜的营养和代谢，迁延日久而致病。 4、患者体弱，免疫功能不强；或是腰骶椎先天变异（畸形）；或是脊柱退行性疾病（骨质增生）诱发。,病因病机,病机 急性损伤未愈或长期慢性劳损后可使肌肉、筋膜、韧带、肌腱等软组织产生不同程度的创伤性无菌炎症，导致肌筋膜炎性渗出、水肿、痉挛，若日久不愈而持续，则出现纤维性变及粘连持续疼痛。 疼痛会刺激肌肉产生持久的收缩状态， 出现肌紧张，肌肉长期痉挛造成局部软组织血管痉挛，肌肉和筋膜供
5、血不足，营养障碍，组织无菌性炎症加重， 如此形成恶性循环，使疼痛更加剧。,常见症状,局部肌肉痛：慢型持续型酸胀痛或钝痛，疼痛呈紧束感或重物压迫感，腰、背、骶、臀、腿、膝、足底、颈、肩、肘或腕等均可发生。 缺血型疼痛：局部受凉或全身疲劳、天气变冷会诱发疼痛，深夜睡眠中会痛醒、晨起僵硬疼痛，活动后减轻但常在长时间工作后或傍晚时加重，当长时间不活动或活动过度甚至情绪不佳时也可疼痛加重。,常见症状,固定压痛点：体检时发现病人一侧或局部肌肉紧张、痉挛、隆起、挛缩或僵硬。压痛点位置常固定在肌肉的起止点附近或两组不同方向的肌肉交接处，压痛点深部可摸到痛型硬结或痛型肌索。 可能有局部或临近部位的损伤史,妇女发
6、病多于男型。,颈肩肌筋膜炎,颈、肩、背部广泛性疼痛、酸胀、沉重感、 麻木感， 僵硬、 活动受限， 可向后头部及上臂放散。疼痛呈持续性，晨起加重，活动后减轻。 可因感染、 疲劳、 受凉、 受潮等因素而加重。遇热可减轻，有时出现颈肩背部弹响感。 查体见颈部肌紧张， 压痛点常在棘突及棘突旁斜方肌、 菱形肌等， 压痛局限， 不沿神经走行放散。 该病发病缓慢， 病程较长。 X 线多为阴性结果。,腰臀肌筋膜炎,多见于中老年人，有外伤后治疗不当、劳损或外感风寒等病史。 腰臀部疼痛，常为隐痛、酸痛或胀痛，急性发作时可有活动受限。 有特定的压痛点，腰部僵硬，臀部紧张，活动受限可触及痉挛的肌肉甚至有疼痛性筋膜条索
7、或硬结节。臀部疼痛可牵引致腰部和大腿部，部分患者可触及小的痛性“结节”。 X线检查多无明显异常；实验室检查多无阳性表现。,跖筋膜炎,急性伤者多有外伤史，如行走时足部突然踩着坚硬物或下楼时不小心足跟着地过猛。 慢性损伤者多见于40上的中老年人，女性较男性多发，起病缓慢，可有甚至数年病史，临床表现为足底疼痛，不敢行走，晨首次行走或长时间静息后起步时足底疼痛明显，可放射至整个足底 查体可见自跟骨结节向前掌区压痛，结节处明显，背伸时疼痛加重,鉴别：嗜酸性肌筋膜炎,嗜酸性筋膜炎是一种以对称性皮肤肿胀硬化为主要表现的疾病，多累及四肢，由Shulman于1984 年首次报道。嗜酸性筋膜炎发病年龄多集中在40
8、 50 岁。嗜酸性筋膜炎病因未明，30% 46%，与HLA A2相关,2014 年西班牙学者提出嗜酸性筋膜炎可能的诊断标准 其中主要标准: ( 1)皮肤肿胀、硬化、增厚，呈对称性或非对称性，可分为弥漫性( 四肢、躯体和腹部) 或局限性( 四肢) ; ( 2) 活检提示筋膜增厚伴淋巴细胞和巨噬细胞的聚集伴或不伴嗜酸粒细胞的聚集。 次要标准: ( 1) 嗜酸粒细胞 0. 5 109 /L; ( 2) 丙种球蛋白 1. 5 g /L; ( 3) 肌无力或醛缩酶水平增高; ( 4) 凹陷征或橘皮样改变; ( 5) MI 示T2 增强相中筋膜高信号。排除系统性硬化症后，满足2 条主要标准或1 条主要标准
9、加上2 条次要标准即可诊断嗜酸性筋膜炎,治疗,一般处理,解除病因 注意保暖 局部热敷，防止受凉。 急性期注意休息。,药物,消炎镇痛药（如消炎痛、布洛芬、西乐葆、扶他林。应严格控制使用皮质激素类药物） 肌肉松弛剂（妙纳、鲁南贝特） 维生素类药物（维生素E及B1对原发性肌筋膜炎有一定疗效） 抗焦虑药物 中成药物,物理治疗,电疗：中频、低频、干扰电、 磁疗 热疗：中药熏药、硬泥、中药封包 超声波、冲击波,推拿,滚法 弹拨 按压 揉法 擦法 拍打 推法：沿筋膜链顺逆推,经筋推拿,。足太阳经筋疗法：患者取俯卧位，医者采用肘关节之尖（鹰嘴）、钝（肱骨内髁）、硬（前臂尺骨面）、软（前臂内侧面）4个部位顺着足
10、太阳经筋线从足到头方向进行全线按、揉、点、推、弹拔等松筋理筋，重点推按足跟筋结、踹外筋结（腓肠肌）、腘内筋结（腘绳肌）、大腿后筋结（股二头肌）、臀部筋结（臀大肌）、髀后筋结（髂肋肌）、华佗夹脊筋结（骶棘肌，腰三横突点，腰4、5或腰5 骶1 之间的棘突旁）等筋结病灶点，使足太阳经筋全线松解为佳。,经筋推拿,足少阳经筋疗法：患者取侧卧位，双膝间垫一小枕，医者用肘部尖、钝、硬、软4 个部位顺着足少阳经筋从足到头方向进行全线松筋理筋，重点松解足次趾筋结（踇长伸肌）、腓侧筋结（腓骨长肌、腓神经）、膝外筋结（ 股四头外侧肌）、伏兔筋结（二半膜肌、缝匠肌）、髀上筋结（髂筋束、阔筋膜张肌）、尻筋结（梨状肌）等
11、筋结病灶点；左右各1 次。,经筋推拿,足阳明经筋疗法：患者取仰卧位，医者用肘部及拇指指腹顺着足阳明经筋从足到头向全线松筋理筋。重点松解足背筋结（中三趾）、髀内筋结（股四头内侧肌）、气冲筋结（腹股沟股神经、股动脉点）、腹后筋结（腰大肌）等病灶点，点按股动脉时以有热气向下肢冲击为佳。,微创,小针刀 银质针：银质针材质为银，具有较好的导热性能。银质针疗法主要通过消除无菌性炎症反应，增加血供，松解肌肉痉挛，从而达到长期缓解疼痛的目的 火针 封闭注射 神经阻滞,其他,刮痧 埋线 肌内效贴 锤正疗法,中药,风寒湿阻证：治宜祛风散寒除湿。方用羌活胜湿汤，葛根汤加减。 气血凝滞证：治宜行气活血，舒筋活络。方用舒筋活血汤加减。 气血亏虚证：治宜补益气血，舒筋活络。方用八珍汤或当归补血汤加减。 湿热证：治宜清热化湿止痛。方用加味二妙散加减。,中药外洗,白芷、莪术、三棱、威灵仙、千年健、川椒、桃仁、透骨草、伸筋草、红花、艾叶、五加皮、海桐皮、苏木、松节,结语,筋膜炎常见 诊断容易治疗难 分人说预后 日常护理很重要 配合中药效果佳,
