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1、1,第十一单元呼吸系统疾病（一） 蒋敏,2,1）小儿呼吸系统的解剖生理特点与临床疾病 的关系。 2）常见上呼吸道感染的病因,3）特殊类型上感的病因,发病季节及临床表现,本 课 重 点,3,小儿呼吸系统疾病特点,1 小儿呼吸系统生理解剖及生理功能正处发育阶 段，许多临床症状与此阶段有关； 2 呼吸道感染发病率较高并可扩散、蔓延及迁延； 3 因免疫功能低下可反复呼吸道感染，发病率大与20%左右，以34岁内的小儿多见; 4 许多传染病早期症状与呼吸道疾病表现相似， 应注意鉴别诊断。,4,呼吸系统疾病分上、下呼吸道及胸腔、纵隔、胸膜部位的急、慢性感染。急、慢性变态反应性疾病和呼吸道异物、肿瘤和先天畸形
2、等 疾病。 以急性呼吸道感染占儿科常见病的60以上。发病率与年龄及小儿呼吸系统解剖生理有关。,概 述,世界每年约有350万5岁儿童死于肺炎,占 5岁儿童总死 亡率的28%； 我国每年 5岁儿童死于肺炎的大约35万。,5,第一节,小儿呼吸系统解剖、生理、免疫特点与临床,上呼吸道 鼻、鼻窦、咽、咽鼓管、会厌 及喉部； 下呼吸道 气管、支气管、 毛细支气管、呼吸性毛细支气管、肺泡管和肺泡。,环状软骨为分界,6,一 呼吸道解剖特点与临床,1)上呼吸道特点 鼻 鼻腔短小 没鼻毛 血管丰富 粘膜柔嫩 4岁后下鼻道形成 易患急性鼻窦炎或鼻塞 鼻窦 出生时较大（15岁接近成人） 咽鼓管 较短 且宽 呈水平位
3、易患中耳炎 鼓膜内陷影响听力、先天性喉喘鸣 咽喉部 咽部狭窄 垂直 喉软骨发育差 喉部呈漏斗型,淋巴组织丰富 腭扁桃体（扁桃体）1岁后增大，410岁发育达高峰， 1415岁后渐退化。 咽扁桃体（腺样体、增殖体） 612月时发育。 反复的上呼吸道感染并发下呼吸道感染 鼻泪管 短、开口瓣膜发育不全 鼻泪管阻塞、结膜充血,7,8,易患中耳炎 鼓膜内陷影响听力、先天性喉喘鸣 反复的上呼吸道感染并发下呼吸道感染 鼻泪管阻塞、结膜充血,导致的结果,易患急性鼻窦炎或鼻塞,9,2）下呼吸道解剖特点与临床,右侧支气管短粗较直 气管位置较高 分叉于第 3 胸椎水平 左侧支气管细长 气管、支气管相对狭窄； 软骨柔软
4、； 呼吸肌发育差， 缺乏弹力组织,10,气道内血管丰富、粘膜柔软、纤毛运动差、粘液腺分泌不足 肺泡表面活性物质缺乏，血管丰富，毛细血管与淋巴组织间隙较宽，使婴幼儿肺的含气量少而含血量多 肺泡数量少；肺泡面积出生时 2.8 m 2 8岁时 32 m 2 成人 75 m 2,导致的结果,气道异物多发生于右侧 上呼吸道感染蔓延至下呼吸道，发生间质性肺炎、 肺气肿或 肺不张、肺下部坠积性肺炎； 支气管肺炎时常发生缺氧征,11,胸廓短,隔肌高,桶 状 胸,心脏横位,呼吸肌不发达,纵隔相对大,肺通气、换气功能差,易缺氧、二氧化碳 潴 留,胸 廓,胸腔疾病纵隔移位,3)其 他 特 点,12,小儿的胸膜对炎症
5、的局限性能力差，易感染扩散并积液、粘连。 支气管炎、肺炎、胸腔疾病等，易发生呼吸衰竭和心力衰竭,临 床 表 现,13,支气管和肺血管的淋巴在肺门区汇合 肺部感染易引起肺门 淋巴结炎性反应； 部份肺门淋巴管伸入肺的裂隙 引起叶间胸膜炎 小儿神经系统发育不成熟 咽喉反射差易发生气管异物,4)淋巴组织及神经支配,14,二、生理功能特点,生理功能 呼吸频率快 呼吸节律不齐 呼吸型 腹式呼吸 胸腹式呼吸 胸式呼吸,15,小儿呼吸功能的主要生理特点,肺活量 呼吸潜在力差 潮气量 年龄越小，潮气量越小 气道阻力 小儿气道阻力大 每分钟通气量 按体表面积计算与成人相似 功能残气量 肺体积与肺弹性回缩力有关 气
6、体弥散量 小儿肺毛细血管总面积小，气体弥 散量小,16,血液气体分析,1. PO2（氧分压）反映肺换气量的指标,2. PCO2（二氧化碳分压）反映肺泡通气量的重要指标,3. pH值：由PCO2及HCO3 所决定,1。血氧饱和度（SO2）血液运输能力,2。剩余碱（BE）,3。碳酸氢根（HCO3-）,直接指标,间接指标,通气不足 PCO2,原发性呼吸性酸中毒,代谢性碱中毒,通气过度 PCO2,原发性呼吸性碱中毒,代谢性酸中毒,17,临 床 表 现,呼吸节律不齐 频率快 正常时婴幼儿可呼吸节律不齐，频率增快则是为 了满足机体代谢的需要。 呼吸道疾病时易发生呼吸急促、表浅、缺O2 和 CO2 储留出现
7、呼吸功能不全及呼吸衰竭。 呼吸方式 婴幼儿为腹式呼吸,在呼吸困难时使膈肌上抬，影响 呼吸和心功能。,18,三 呼吸道免疫特点,小儿呼吸道的非特异性免疫和特异性免疫功能差，机械屏障差 呼吸道固有层的浆细胞合成的 SIgA少，1岁时为成人的13，新生儿血中几乎无 IgA，抗病毒和杀细菌力低下 血中 IgG、IgM 含量均低，凝集颗粒抗原、清除异物中和细菌外毒素及抗病毒能力低下； 细胞免疫以肺泡巨噬细胞为主，其他免疫如 乳铁蛋白、溶菌酶、干扰素等不足时易为反复呼吸道感染原因。,19,第二节 急性上呼吸道感染,(acute upper respiratory infection AURI) 简称上感，
8、全年发病；以上呼吸道解剖部位 感染命名 . 如急性鼻炎 、急性咽炎、急性扁桃 体炎等；,20,病 因,近几年支原体、衣原体感染引起的呼吸道疾病已引起重视。 婴幼儿免疫功能及呼吸道解剖特点、环境、营养状况等因素亦可致反复呼吸道感染或病程迁延。,各 种 病 毒,其他微生物,90%以上,细 菌,21,发 病 机 理,上呼吸道侵入,局部淋巴结,粘膜上皮细胞,局部细胞肿胀,坏死纤毛脱落,炎性细胞浸润,充血,局部淋巴结肿大 淋巴滤泡增生,受累器官组织肿胀 分泌物增多 淋巴结肿大,病原体,22,临 床 表 现,一般临床表现（共性）视年龄及病因不同，全身症 状轻重各异 轻者 仅鼻塞、轻咳、流涕等； 重者 急骤
9、发烧（热型不定）上述症状加重、伴 纳差、腹泻、烦吵或突发惊厥。 有些患者 因炎症致肠系膜淋巴结炎、肠痉挛 伴腹痛误诊为急腹诊 有些病毒感染可伴皮疹 体检可发现相应的体征 病程与转归视 病因、个体差异有所不同。,23,特 殊 类 型 上 感,由柯萨奇 A 组病毒感染，夏秋季多发。 局部以咽峡部（咽腭弓、悬雍垂 软腭）及口腔粘膜等处均可见大小不等的疱疹，初期红晕，后形成溃疡。 病程1周左右。主要表现为高热,咽痛,流涎,厌食,呕吐 婴幼儿易合并下呼吸道感染。,1）疱疹性咽峡炎,24,2）咽-结合膜热 腺病毒有41种，多见3、7、11型感染，并持续存于上呼吸道。 春夏季多发， 可引起儿童集体机构的流行
10、。 发热 多急骤高热 咽炎 伴扁桃体炎/化脓 结膜炎 双眼或一侧 伴 颈部、耳后淋巴结肿大；消化系统症状 病程12周。常合并下呼吸道感染,主 要 症 状,25,并 发 症,循 环 系 统,造 血 系 统,神 经 系 统,泌 尿 系 统,机理,直 接 蔓 延,血 源 播 散,变 态 反 应,26,鉴 别 诊 断,流行性感冒 系流感病毒、副流感病毒所致，有明显流行病史。临床症状较一般“上感”重。 急性传染病早期 “上感” 常为许多传染病早期症状。 急性阑尾炎 “上感” 伴腹痛者注意鉴别。,27,实验室检查,常规检查 白细胞计数高低区分细菌性或 病毒性感染（注意混合性感染） 病原学检查 血清特异性抗
11、体、抗原、血培养等 咽试子培养 血沉 胸片等有关检查综合分析,28,诊断,1.体温过高 与上呼吸道感染有关 2.口腔黏膜的改变 与咽部充血、口腔 黏膜溃疡有关 3.潜在并发症 惊厥,29,治疗,(一)一般治疗 休息、多饮水；注意呼吸道隔离；预防并发症。 (二)病因治疗 常用抗病毒药物：双嘧达莫(潘生丁，persantine)对RNA病毒及某些DNA病毒均有抑制作用，每日35mg/kg；三氮唑核苷(病毒唑，virazole)具有广谱抗病毒作用，疗程为35日。,30,如病情重、有继发细菌感染，或有并发症者可选用抗生素，常用者有复方新诺明、青霉素，疗程35日。如证实为溶血性链球菌感染，或既往有风湿热
12、、肾炎病史者，青霉素疗程应为l014日。 局部可用l病毒唑滴鼻液，每日4次；病毒性结合膜炎可用01阿昔洛韦(aciclov-ir)滴眼，每l2小时l次。,31,(三)对症治疗 高热：可口服对乙酰氨基酚或阿司匹林，亦可用冷敷、温湿敷或醇浴降温；如发生高热惊厥者可予镇静、止惊等处理；咽痛：可含服咽喉片。,32,高热惊厥及其处理,高热惊厥(febril convulsions) 年幼儿的任何突发高热的颅外感染均可能引起惊厥，其发病率为28，这是小儿惊厥最常见的原因。其发病机制至今尚未完全了解，可能因为6月5岁小儿的大脑发育不够完善，分析、鉴别和抑制能力较差，以致弱的刺激也能在大脑引起强烈的兴奋与扩散
13、，导致神经细胞突然异常放电而发生惊厥。,33,典型的高热惊厥具有以下特点：多见于6月5岁小儿，6岁罕见,最后复发年龄不超过7岁；患儿体质较好；先发热后惊厥，发热多38.5，惊厥发作多在初热的24h内,(惊厥多发生在病初体温骤升时，常见于上感)；惊厥呈全身性、次数少、时间短、恢复快、无异常神经系统症状、一般预后好,伴意识丧失，持续10 min内，不超过15min，发作后很快清醒：多件有呼吸道、消化道感染，而无中枢神经系统感染及其他脑损伤。惊厥发作后2周脑电图正常；患儿体格检查和精神运动发育正常。,34,注意：3050患儿以后发热时亦易惊厥，一般到学龄期不再发生。约27可转变为癫痫，尤其是原有神经
14、系统异常，有癫痫家族史及首次发作持续l5分钟以上者。,35,(二)高热惊厥的处理,1一般治疗 (1)保持安静及呼吸道畅通。 (2)严重者给氧，以减少缺氧性脑损伤。,36,2制止惊厥 (1)首选地西泮：0305mgkg(最大剂量lOmg)静注(每分钟l2mg)，5分钟内生效，但作用短暂，必要时15分钟后重复，为惊厥持续状态首选药。 (2)新生儿惊厥 首选苯巴比妥：l530mg/kg静注，无效时可再用lOmgkg，但每日维持量为5mgkg，新生儿破伤风仍应首选地西泮。其他年龄组小儿可用苯巴比妥lOmgkg静注(每分钟不50mg)，必要时20分钟可重复1次。 (3)副醛：可在以上药物无效时使用，本药
15、由肺排出，肺部疾病患者慎用。 (4)苯妥英钠：适用于癫痫持续状态，最好有心电图监护。 (5)惊厥仍不止时可用硫喷妥钠 (6)无抗惊厥药时，可针刺人中、合谷。,37,3对症治疗 高热者宜物理降温(2550酒精擦浴；冷盐水灌肠；颈旁、腋下、腹股沟等大血管处置冰敷)，也可用安乃近lOmgkg滴鼻、肌注或口服，退热作用较其他解热镇痛药强。昏迷患儿常有脑水肿，可静注甘露醇及速尿，肾上腺皮质激素对炎症性、创伤性脑水肿效果较好，对缺氧缺血性脑病引起者效果差，应尽量避免使用，或仅短时应用，以免引起不易发现的严重感染。,38,4病因治疗 尽快找出病因，采用相应治疗。对病因不明的新生儿惊厥，抽血留作需要时检查后立即静注25葡萄糖，无效时缓慢静注5葡萄糖酸钙(心率降至l00次分应暂停)，仍无效时可缓慢静注25(并非25)硫酸镁，以上各药剂量均为24mLkg。均无效时再静注维生素B650mg，如系维生素B6依赖症，惊厥应立即停止。,39,THE END,40,41,
