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1、1,惊悸、吐衄下血胸满瘀血 病脉证治节十六,中医临床基础教研室,2,概念： 惊、悸： 惊是惊恐，精神不定，卧起不安的一种证候，因突然发生的外界刺激而发。 悸是自觉心慌、心悸不宁的一种病证，多因机体气血亏虚病理产物生成而发。 但由于惊与悸关系密切，惊可致悸，悸多因惊,故临床上一般二者并称，称作惊悸。,3,吐血：又称呕血，是血从胃或食道中经口吐出，本篇的吐血还包括咳血。吐血多胃中邪热炽盛，或肝郁化火，胃中脉略损伤所致，也有部分因中气虚寒，血失统摄而致。 衄血：主要指鼻腔出血，当然也包括齿衄（牙宣）即齿龈出血，肌衄或皮衄即皮下出血（现称紫斑）。 下血：本篇主要指大便下血，即便血，当然，下血也包括妇女
2、阴道下血，崩漏。,4,瘀血： 作为病名，首见于伤寒杂病论。 现多称瘀证，已作为一个相对独立的病证。 瘀证是由于血液运行不畅，瘀积凝滞； 或离经之血，停积体内所致的多种病证的总称。 简言之，瘀证是以瘀血在体内生成为主要病机的一 类病证。,5,一惊悸,惊和悸的病因病机 寸口脉动而弱，动即为惊，弱即为悸。 （1）,6,寸口脉动而弱,如果寸口脉动弱并见，则既是心之气血内虚，又受外界惊恐刺激而发惊悸，其表现就是既有心悸不宁的悸之证，也有精神恍惚，胆怯惊恐，坐卧不安的惊证之候，这就是惊悸证。,7,火动致惊的治法 火邪者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。 （12）,火 劫 汗 汗 出 过 多,损伤心阳,
3、痰浊内阻,惊狂、 烦燥 坐卧不安 心悸不宁,心阳虚损 痰浊上蒙 神明不藏,温阳 镇惊 安神,桂枝救逆汤,8,方中 桂枝甘草温运心阳治本 蜀漆温阳宣散涤痰，但其辛散上涌，易致呕吐， 目前多代之以远志、南星、菖蒲、郁金等。 生姜、大枣调和营卫 （有“损其心者，调其营卫”之意。） 另有调和脾胃之功 龙、牡重镇宁心安神治标 去芍药（芍药为阴柔之品，有碍阳气的生养及通行， 故去之）病人可能有胸满（伤金见 胸满往往去芍） 伤寒论太阳病篇112条指出：“伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之”。,9,临床应用,精神分裂症、癔病、失眠、惊恐、癫狂等， 凡属心阳不足
4、，痰浊上蒙者皆可应用本方。 心脏神经官能症表现为发作性惊恐不安、 心悸不宁，暗示性强，情绪波动较大者； 外感病高热、烦躁、惊厥者,10,水饮致悸的治法,心下悸者，半夏麻黄丸主之（13） 通阳逐饮，水饮去则心悸自消。 方中：半夏化饮降逆 麻黄辛温通阳 通阳逐饮 按：仲景治悸大致有三种情况： 1心动悸，脉搏结代，由于气血不足，血不养心所致。治以炙甘草汤。 2心下悸兼呕吐眩晕等证：由于胃有停饮，中阳不运等致，治以苓桂术甘；隔间有水眩悸用小半夏加茯苓；水饮 致悸之甚者，饮盛阳郁，用半夏麻黄丸以通阳逐饮。 3脐下悸，多兼小便不利、气上冲逆之证，由于水停下焦，阴寒上冲所致，治以苓桂甘枣汤。五苓散治伴有巅眩
5、。,11,临床： 1.本方可用于治疗慢支、肺心病、咳喘病等，证见 咳嗽、气喘、吐痰、心下痞满，悸动不宁，舌淡、苔白润、脉弦细者。 2.心律失常属水气凌心，或痰浊中阻所致者,12,二、瘀血,瘀血的脉证 病人胸满，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，无 寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀 血。（10） 瘀血化热的脉证、治法 病者如热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热，此 为阴伏，是瘀血也，当下之。 （11）,其脉虽大，但脉势不足， 往来涩滞不利 之象,指邪不在气分， 而是瘀血沉伏于内,13,腹不满，其人言我满，为有瘀血,医生切诊时没有腹部硬满的指征，其腹部柔软而 不硬，但却又指病人自觉腹满，这
6、是因血瘀腹部 的经脉，气机不利所致。本证类似桂枝加芍药 汤、桂枝加大黄汤证 排除诊断：不是宿食，水气等蓄积在肠的气滞。 上述症状均是瘀血所致，故说“为有瘀血” 腹满的辨证思路： 腹满气分 血分,14,三吐血下血,病因病机 1湿热蕴胃，灼伤阳络： “夫酒客咳者，必致吐血，此因极饮过度所致也”； （7） 肠中湿热，迫血下行之近血。 （16） 2劳倦内伤，中气虚弱： 病人面无色，无寒热，脉沉弦者，衄；浮弱，手按之绝者，下血 （5） 3肺胃津亏，灼伤胃络：烦咳者，必吐血。 （5） 4脾胃虚寒，不能摄血： 吐血不止之柏叶汤证、先便后血之黄土汤证。 （15） 5过食辛热，热蕴于胃，或肝火犯胃，胃失和降，迫
7、血上逆：泻心汤证。（17）,15,预后 夫脉浮，目睛晕黄，衄未止。 晕黄去，目睛慧了，知衄今止（2） 夫吐血，咳逆上气，其脉数而有热，不得卧者，死。（6） （ 吐血病人得此脉证，为真阴已竭，阳无依附，欲上逆外脱之象。） 治疗禁忌 1.衄家禁汗： 衄家不可汗，汗之必额上陷脉紧急，直视不能瞤，不得眠 （4） 2.失血家禁汗 亡血不可发其表，汗出即寒慄而振（9）,16,证治,1.吐血 虚寒吐血 吐血不止者，柏叶汤主之（14） 柏叶汤方 柏叶 干姜各三两 艾三把 右三味以水五升，取马通汁一升，合煮取一升，分温再服 柏叶（侧柏叶）性微寒，清降止血 干姜温运脾阳以摄血 振奋阳气 艾叶温经止血 温经止血 马
8、通汁即马类新绞出的液体， 可祛瘀生新，引血下行，（可用童便代替）,17,吐血 日久不止，面白 神疲乏力，畏寒 中气虚寒 柏叶汤 舌淡，脉虚 气不摄血 按语 侧柏叶有缩短出出血时间的作用，生用比炒炭用为好 艾叶挥发油大量吸收后可引起急性胃肠炎，并可致肝 细胞代谢障碍，致中毒性黄疸性肝炎，故艾叶用量不宜过大，尤其是肝功不好者，用量要小3-9克，炒炭可能有减轻其毒付作用,18,热盛吐衄 心气不足、吐血、衄血、泻心汤主之。 （17） 泻心汤方 大黄二两 黄连一两 黄芩一两 右三味，以水三升，煮取一升，顿服之。 大黄清泄血分实热，釜底抽薪。 去瘀生新； 黄芩邪肺火，清大肠之热， 黄连泻心、胃、肝、胆之实
9、火； 诸药合用“统泻三焦实火，俾邪去而血自宁”（沈注） 煎服法：三药同煎，顿服之,19,心烦不安 口干舌燥，小便黄赤 舌尖红，脉数。 心火亢盛，迫血妄行 苦寒泄热，凉血止血 泻心汤 按： 伤寒论（154）条“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之”。 大黄黄连泻心汤方：大黄二两 黄连一两 右二味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓。分温再服。,20,便血,虚寒便血 下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之。（15） 黄土汤方（亦主吐血衄血） 甘草 干地黄 白术 附子（炮） 阿胶 黄芩各三两 灶中黄土半斤 右七昧，以水八升，煮取三升，分温二服。,21,先便后血，此远血也 是便后血，即大便在先，血
10、液在后，多表 示出血部位离肛门较远，可在小肠、结肠等 处，故称远血 黄土汤主之健脾温中散寒，以复脾统血功能 灶中黄土（炒心土，伏龙肝）温中涩汤止血 炮附子温阳散寒 白术、甘草健脾补中 地黄、阿胶养血止血 黄芩反佐制术附之温燥, 另血伤则火动，故以黄芩清火，坚阴固血 （血证论）,22,下血 （远血） 先便后血，血色暗淡，便溏 面色苍白，腹痛喜按 畏寒体倦， 舌淡，脉虚 中气虚寒,气不摄血 温中散寒以止血 黄土汤,23,湿热便血 下血，先血后便，此近血也，赤小豆当归散主之（16） 先血后便，是出血因部位离肛门较近，或者痔疮的肛裂出血，故称近血 清利湿热，活血祛瘀而止血 赤小豆当归散 赤小豆渗湿清热，解毒排脓 当归活血祛瘀生新 浆水清凉解毒,24,下血 先血后便 下血鲜红，或有脓 （近血） 大便不爽 苔黄腻，脉滑数 温热蕴结大肠 清利湿热，活血祛瘀而止血 赤小豆当归散,25,肠风下血： 1.指痔疮出血； 2.大便下血，先血后便，血色鲜红； 3.泛指因脏腑虚损，气血不调及风冷、 热毒搏结于大肠所致的便血。 脏毒： 1.指脏中（肠中）积毒所致的痢疾。 2.指内伤积久所致的便血，色暗者， 多在便后属远血。 3.肛门肿硬、疼痛流血（痢疾、肛裂感染）。 4.肛门痛（肛周脓肿）,
