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1、1,现代三项技术治疗腰部软组织疼痛,余姚四院 刘文龙,2,提纲,一、引言 二、腰部软组织损害性疼痛的理论基础 三、现代三项技术简介 四、应用体会 五、需特别注意的事项,3,引言（为何开展三项技术的探索）,神经阻滞后疗效不持久经手法治疗手到痛除病例的启示； 传统强科凭“简、便、验、廉”技术维持“门庭若市”局面带来的思考； 本以为非介入微创不可的病例多年来仍工作、生活的很好； 介入微创术后病例残余症状经手法治疗后症状完全消除。,4,疑问,基本的神经阻滞技术是否未作用及致病的根本原因？ 介入消融等微创技术前三月保守治疗有否必要严格执行，甚至重新做保守治疗效果严格评估？ 针对突出椎间盘的微创技术是否仅
2、作为治疗、康复体系的一个环节？,5,一、理论基础,腰脊柱内外平衡失调学说：腰脊柱平衡系统分为内平衡系统和外平衡系统，内平衡系统又叫骨、静力、刚性平衡系统；而外平衡系统又称软组织、动力及柔性平衡系统。,6,（一）软组织损伤的主要病理机制,1、动态平衡失调说； 2、无菌性炎症致痛说； 3、静态残余张力损伤说。,7,1、动态平衡失调说,主要病理改变为外伤或劳损致出血或渗出，形成血肿或水肿，经组织修复造成结疤或粘连。 结疤或粘连的软组织造成腰脊柱局部动态平衡失调，从而引起损伤局部、周围及周围神经线路的症状和体征；甚至造成脊柱排列紊乱及其相应症状和体征；还可影响植物神经造成相关脏器功能紊乱。,8,2、软
3、组织无菌性炎症致痛说,反复损伤修复的过程中，炎性细胞吞噬坏死组织形成无菌性炎症，炎症刺激感觉及运动神经末梢，造成局部疼痛和肌肉张力持续增高，引起缺血性肌痛，加剧肌肉张力持续增高形成恶性循环； 急性损伤后遗或慢性劳损形成原发性发病因素，原发性发病因素所致疼痛引起的早期肌痉挛及晚期肌挛缩为继发性发病因素。,9,3、静态张力性损伤说另一主要病因,为临床多见的既无外伤、又无明显劳损病史，难以追溯发病原因，多不为人们意识，也称为静力性肌炎； 病理改变过程为：精神紧张或躯体处于某一状态时间过长，肌张力持续增大产生肌内高压，从而导致肌内循环障碍，结缔组织增生，使关节稳定性减弱，发生微小移位，进而使肌肉在异常
4、状态下活动，反馈加剧收缩、痉挛、内压进一步增高形成恶性循环致持续收缩，产生疼痛等症状。,10,（二）胶原纤维微破坏与关节不正常移位同时发生说,椎间关节周围的韧带、关节囊、肌肉等稳定关节的因素受到削弱或破坏，以致造成关节微小移位。 急性损伤甚至可致单个或多个椎体变位，继发相应软组织应力改变，两者可互为因果加剧病变。,11,（二）胶原纤维微破坏与关节不正常移位同时发生说（病理改变）,胶原组织的微破坏； 肌肉贮存能量减少； 软组织蠕变； 关节囊损伤使关节面间吸引力减弱。,12,（二）胶原纤维微破坏与关节不正常移位同时发生说,外伤、劳损和畸形以外伤为诱因，是造成关节微小移位的主要原因； 胶原组织中韧带
5、的微破坏是关节微小移位的主要病理改变； 慢性软组织损伤中常合并关节微小移位，临床上极易被忽略； 微小移位的关节，继续被迫围绕异常瞬时中心轨迹运动时，出现临床症状。,13,（二）胶原纤维微破坏与关节不正常移位同时发生说,韧带和支持结构被异常拉伸，出现关节不稳定和自觉疼痛不适感； 在关节面上造成的异常高的压力，出现涩滞不吻合的摩擦声或研磨感。,14,（二）胶原纤维微破坏与关节不正常移位同时发生说（破坏与位移关系）,15,（三）腰脊柱相关疾病的主要原因,腰椎周围软组织损害及腰椎解剖位置紊乱导致植物神经功能紊乱说。 1、椎周软组织松弛； 2、椎体失稳，在特殊体位或轻微外伤发生关节 微小移位； 3、椎间
6、孔变小，神经受刺激； 4、影响脏器功能，出现临床症状。,16,发病联系及治疗契入点,软组织损伤造成了关节微小移位，同时也正是软组织损害维持了关节的微小移位状态； 慢性顽固性软组织损害合并关节微小移位比例相当大，单纯治疗软组织往往疗效不够理想，复发率高； 反之，一些手法矫正关节微小移位有困难、或矫正后短期内又再次移位，却是因为损伤软组织未得到有效治疗之故。,17,发病联系及治疗契入点,整体治疗、筋骨并重； 标本兼治、动静结合； 因人施治，恰到好处。,18,三、现代三项技术简介,神经阻滞技术； 腰脊柱整复手法（冯氏手法）； 软组织微创术； 传统八项康复治疗 针刺 推拿 理疗 牵引 拔罐 贴膏 服药
7、 熏蒸,19,三、现代三项技术简介,神经阻滞技术 常用于单纯椎管内或合并椎管内损害的急性或重症患者 为我们大家都擅长的宝贵的“一针”，对急性或重症患者往往可起到“立竿见影”之效，帮助患者树立信心，并为整复手法创造条件，加强神经营养，帮助神经修复。,20,神经阻滞机理,阻断化学因素 炎症介质/神经调质 对神经根刺激 解除传出神经损害所致痛性肌痉挛 消除椎管内脂肪结缔组织无菌性炎症反应 早期阶段应用抑制后续神经病理性疼痛发展 抑制后续受损坐骨神经的传入性冲动输入,21,侧隐窝注射,22,三、现代三项技术简介,腰脊柱复位手法（冯氏手法）治疗机制 （1）恢复脊柱生理或代偿平衡； （2）松解神经根与突出
8、椎间盘的粘连（逃逸）。,23,腰椎定点旋转复位手法,24,三、现代三项技术简介,软组织微创术； 包括银质针导热疗法、针刀疗法、刃针、浮针疗法等。,25,三、现代三项技术简介（软组织微创机理）,减压恢复生物力学平衡； 外加或产生热能恢复物理方面的平衡； 增加末梢神经的介质恢复生物化学平衡。,26,不同针法操作图示（浮针）,27,针刀操作图片,28,银质针针刺图片,29,刃针松解减压,30,四、应用体会,腰脊柱三种试验鉴别椎管内外损害性质，对方案的确定及疗效评估具有指导意义。结合病程的长短，症状的轻重缓急，确定治疗方法；轻度侧旁型突出，选脊柱旋转（或）牵扳整复手法，大的、中央型突出，选脊柱定点牵伸
9、整复手法； 现代三项技术的联合主要应用于慢性顽固性病例。,31,腰椎管内病变 运动痛 腹压增高痛甚 晨起痛轻 下肢放射痛 远端感觉缺失 负重痛明显 发作频繁间歇期短 难以缓解 肿瘤多见 进行性加重 可伴有马尾神经损害,腰椎管外软组织损害 静息痛 腹压增高痛无变化 晨起痛重 下肢牵涉痛、远端感觉多无缺失 负重痛影响小 短期发作自限性易缓解 肿瘤罕见 不伴有,腰椎管内外病变鉴别,32,四、应用体会,神经阻滞技术的应用使以往不能端坐的患者，即存在区域性脊柱功能障碍的重症病人可及时施行复位手法，加快康复进程； 病程虽长的非重症患者，可减少或免除椎管内注射，经手法整复联合软组织微创术后，充分发挥机体自身
10、的修复能力，得到康复；,33,四、应用体会,三项技术联合治疗，突出了治疗的整体性及针对性，注重发挥机体的代偿能力，符合有限医疗的要求，提高了保守治疗的效果； 对于实现介入微创治疗病例的严格筛选，以及介入微创术后残余症状消除发挥重要作用。,34,四、应用体会,腰段脊柱检查时务必注意有否骨盆旋移，以及邻近胸椎有否位移，区分主次、原继发病变，依据处理； 依照先治疗最基础点，往下找，先稳住底座；急则治其标、缓则治其远，治其紊（最失稳部位）的原则。 重视腰臀腹部软组织在脊柱平衡稳定中作用。,35,四、应用体会,36,五、需特别注意的事项,单纯腰椎管外软组织损害，软组织微创术效果优良，方法的选用依据病程、
11、病损范围定； 慢性顽固性病例，治疗过程中及日常康复训练极为重要。,37,值得强调的,神经本身不那么易患病，毕竟有其它组织的保护，神经也是受害者，传统腰椎源性神经病理疼痛不多见； 单纯注射法，疗效的持久难保证，容易令患者失去信心，令自己感到无奈，尤其在谈“封闭”色变的当下，注射治疗时，激素的副作用务必高度重视。,38,值得强调的,对于高龄合并有心肺疾病耐受能力差者，糖尿病、甲亢等用药选择不便者，浮针凭借其基本无损伤、刺激极小，优势明显； 对某种方法疗效不理性者，换个思路，换种针法，甚至可能带来惊喜； 重视骨质疏松等病理情况的综合治疗；,39,值得强调的,遵循并严格把握三项技术各自适应症及禁忌症原则，以三项技术为核心，合理辅助服药等手段； 筋骨并重，同样适用于其他部位软组织损害性疼痛的治疗。,40,感谢聆听！,
