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1、机械通气并发症最小化策略,Dr. Nai Shun Tsoi Department of Paediatric and Adolescent MedicineQueen Mary Hospital Hong Kong SAR,内容,呼吸机相关肺炎 自主呼吸同步化 肺损伤的病理生理 肺复张策略,机械通气的危险因素,有益但有风险 无论哪种通气模式，均有肺损伤的证据 轻或重，短期或长期的并发症 需要气管插管或气管切开 越过上气道的正常保护 细菌侵犯下气道的途径 失去保护性的咳嗽反射- 容易误吸,机械通气的危险因素,粘膜的纤毛运动减弱- 痰液潴留& 肺不张 压力和容量损伤-气漏和肺损伤 长期并发症 新
2、生儿 支气管肺发育不良 (BPD), 机械通气1年后肺功能检测仍有异常 婴儿期曾有机械通气病史的儿童气道阻力增加 患ARDS成年人，1年后的肺功能 69% 肺功能受限 82% 肺弥散量减少,呼吸机相关肺炎 (VAP),10 to 65%的发生率 某些中心早产儿该病的死亡率高达70% 成人死亡率10-46% 上机时间及住院时间延长 增加经济负担 不能完全预防但发生率可显著下降 多因素，团队协作 气道护理的每一步都需要小心谨慎，遵守规范 NNIS 数据回顾 使用呼吸道护理包后该病发生率从1992年到2004年间减少50%,危险因素,脓毒血症 上机时间 成人 使用抗生素 在ICU中滞留时间 有植入体
3、内的各种管道 H2 阻滞剂 年长 再插管 从ICU中带气管插管转运,危险因素,儿童 机械通气 免疫缺陷 免疫抑制 肌松剂 其他 遗传因素 烧伤 再插管 带气管插管转运,处理 : 预防,1/3 VAP 通过制定和执行更好的感染控制指引是可以预防的 最基本和最重要的, 洗手, 洗手,一个最重要的 因素 成人,由Institute of Health Care Improvement IHI推荐使用的 健康护理包 抬高病人床头30 45o 每天评估拔管可能，每天固定时间停止镇静药和肌松药的使用 预防消化道溃疡 预防深静脉栓塞,CDC 指南 (2003),医护人员的教育和参与(Cat 1A) 干净 /
4、 无菌的 设备 呼吸机管道 不需要每天更换 (Cat 1A), 每周的更换没有被证实需要 当有肉眼可见的污染时更换 避免冷凝水 不需要每48小时更换热湿交换器（HME），除非出现了问题 吸痰 没有在封闭管道中多次吸痰或在开放管道中使用一次性吸痰管吸痰的建议 无菌或干净的手套没有区别 对于吸痰的频率没有建议,CDC指南(2003),避免误吸 使用无创通气，减少有创通气 早期拔管，改为无创通气 经口插管优于经鼻插管 (Cat 1B) 抬高床头30-45o 口咽的清洁护理,呼吸机管道的湿化,高温，低湿，容易引起痰液的潴留 过高的湿度，过多冷凝水，容易导致管道的污染 对于气管插管的小孩，理想的送气温度
5、是37,含水量是 44mg/L 。 有发热线的呼吸机管道加湿器能很好的做到这一点 减少冷凝水 足够的湿度,避免误吸的策略儿童带囊气管插管,新型带囊气管插管的优点,用较低的压力使气囊膨胀，使漏气减少 在新生儿和婴儿的容量控制通气模式中更加成功 在吸气相和呼气相中更精确的测量气流，更好地同步化 减少误吸和呼吸机相关肺炎的发生率,定期停止使用镇静剂及肌松剂,由Kress和同事做的一个关于成人的研究 128 例 研究组：4.9 天上机时间；对照组：7.3天上机时间 ICU滞留时间从9.9天下降至6.4天 由于不合作和意外脱管的风险增加，较难在儿童中实践 新型镇静剂如异丙酚,右旋美托咪啶更容易控制镇静深
6、度，清醒快 避免大剂量镇静，尤其注意肌松剂的使用,呼吸机的同步性,任何时候都要考虑 越多自主呼吸 减少呼吸机通气的不协调 减少肺泡塌陷 减少呼吸肌肉的功能失调 可提前拔管时间 在儿童中经常有挑战 病人不配合 小潮气量 气管插管周的漏气 除了与呼吸机硬件，药物有关，更需要医疗和护理的技巧才能做到比较理想的呼吸机同步 没有最好的呼吸机设备和模式，需要根据个人的情况调节,呼吸支持的理想模式,每次自主呼吸都有同步的呼吸支持 触发的敏感度好，误触发少，延迟性短 根据病人的呼吸周期变化调整送气时间 足够的呼气时间 根据病人的需要给予呼吸支持 更多的需求- 更高的支持，根据病人的呼吸情况调节 避免呼吸肌疲劳
7、，避免肌肉萎缩,挑战,气管插管旁的漏气 触发的可靠性 吸气相的结束 触发 感受器 (压力或流量的触发) 其他感受器设计 腹部感受器 神经调节通气辅助模式,流量触发,比压力触发更敏感 更短的反应时间，但是误触发或漏气时自动触发增加 偏流 在呼气相时 保持持续的气流 持续监测气流变化和气管插管周的漏气量 根据气体进入和呼出时流量的变化以及漏气的基线水平计算- 自主呼吸 在绝大多数情况下可成功,关于漏气,在气管插管周围的漏气增加治疗的难度 不可靠的吸气呼气潮气量 不可靠的触发 自动触发 延迟反应 如何解决 考虑使用带气囊气管插管 其他非流量触发模式,神经调节通气辅助模式(NAVA),膈肌电活动 (E
8、DI) 更好地反应时间 更准确，减少自动触发 EDI 活动反应病人的呼吸需求 触发更灵敏，更可信 监测整个呼吸周期 可在有创和无创通气中使用,Catheter Positioning Window,NAVA 呼吸参数的调节,临床研究,Jennifer et al, Pediatr Res 65: 663668, June 2009 研究7个有气管插管的婴儿拔管前后的情况（出生体重676 1266g） 使用NAVA，即使在严重漏气的情况下，拔管前后呼吸的同步性可保持 更长的呼气时间和更慢的呼吸频率 Breatnach et al. Pediatr Crit Med, 2010 前瞻性交叉对照研究
9、，比较PICU中NAVA和压力支持 16 个年龄2 天到4岁机械通气的患儿，体重 2.4 13.7kg 增加呼吸机的同步性 NAVA 65%, 压力支持35% NAVA的峰压更低 没有严重的并发症,导致肺损伤的因素压力 Vs 容量,高峰压 (气压伤) 当通气压力超过40cmH2O时增加肺损伤的风险 高潮气量(容量伤) 更重要的损伤因素 在动物实验中使用负压通气，使肺泡产生相似程度的扩张，仍然产生类似的肺损伤 Hernandez LA (J Appl Physio May 1989) 实验模型使用裹胸带限制胸廓的扩张 高的通气压力并不导致明显的肺损伤 Muscedere etal (Am J R
10、espir Crit Care Med, May 1994) 不仅强调肺泡的过度膨胀 肺单位的周期性开放和塌陷使肺功能变差。,导致肺损伤的影响因素,呼气末正压 (PEEP) 一个适中的水平 避免呼吸机相关肺损伤 避免肺泡塌陷和重新开放时的高剪切力 肺的异质性eg. ARDS 可能有仍有 20-30%正常肺组织 若使通气时各项主要指标正常，可能需要更高的参数，从而导致剩余的正常肺组织受损，造成更严重的气压伤 允许性高碳酸血症 肺复张策略,ARDSnet, 在急性肺损伤和 急性呼吸窘迫综合征中小潮气量vs传统潮气量的机械通气N Engl J M, May 4, 2000, vol 342, no.
11、 18, 1301-8,研究861例机械通气，对比12ml/kg和6ml/kg的潮气量 由于大潮气量组明显增加的死亡率，实验终止 死亡率31% vs 39.8% 非机械通气时间12 vs 10天 低潮气量组在头两天PaO2/FiO2较低但预后更好，表现在更少器官衰竭和更低的炎症因子水平 减少肺损伤和减少SIRS的发生 进一步研究表明非ARDS病例小潮气量通气亦有好处,ARDS机械通气中PEEP的作用临床研究,ARDSnet ALVEOLI trial (NEJM, 2004) 549 例病人，PEEP分别为8.3cmH2O 和 13.2cmH2O 死亡率无差异 肺泡过度膨胀不改善预后 Cana
12、dian LOVS (JAMA, 2008) 983 例病人，PEEP分别为16cmH2O和10cmH2O 结果无差异 European Express trial (JAMA 2008) 850 例病人，PEEP分别为14.6cmH2O 和 7cmH2O 死亡率无差异 高PEEP组的机械通气时间更短,新生儿中呼吸机导致的肺损伤机制,ARDS- 机械通气策略,既往认为系弥漫性肺损伤 CT 扫描发现肺损伤的非同质性 肺大部分区域显示斑片影，肺不张，实变和水肿 肺内分流的增加导致低氧血症,保存正常的肺组织 - 更大潮气量- 更多的剪切伤,ARDS- 肺保护性策略,小潮气量, 6-8 ml/kg 允
13、许性高碳酸血症 维持 pH 在 7.3左右, 若pH下降至7.16而血流动力学稳定，是可以接受的 PaCO2允许每小时缓慢增加不超过5mmHg，PaCO2最大不超过65-85mmHg(8.5 11kpa) 对于塌陷肺泡的复张效果不显著 随着时间的推移容易产生肺泡的塌陷,肺复张概念 使塌陷的肺泡复张 严格的肺复张压力和时间 足够的呼吸末正压预防肺泡塌陷,ARDS- 新的机械通气模式,不同的肺复张方法,简单的 叹息样呼吸 封闭管道吸痰 短期的高PEEP (40cmH2O/40 s) 逐渐升高峰压至60cmH2O 先进的 根据潮气量、肺顺应性、二氧化碳容量 镇静状态的病人（要求没有自主呼吸），压力控
14、制模式 通过逐步提高PEEP和峰压达到肺复张,34,逐步改变压力的步骤,Amato MB etal, ARDS中使用保护性通气策略影响死亡率的研究N Engl Med Feb, 1998,研究53例成人的ARDS 潮气量 6ml/kg, 稳定状态的压力 20cmH2O, 允许性高碳酸血症 肺复张, PEEP 40cmH2O /40 s 本研究的死亡率 39%, 传统的死亡率71% 本研究撤机率66%, 传统的撤机率29%,Boriosi JP etal, 儿童急性肺损伤肺复张的有效性和安全性Pediatr Crit Care Med, 2011,21 例患者 根据肺顺应性的变化设定严格的肺复张压力 逐渐下调PEEP,寻找肺泡关闭时的压力 PaO2/FiO2 在肺复张后增加53% 肺功能在肺复张12小时后仍有显著的改善 没有严重并发症,结论,更好的理解肺病理生理使需要呼吸支持的病人取得更好的预后 预防呼吸机相关肺炎是减少发病率和死亡率的最好途径 使用最小量的镇静药，更好的同步性，有利于提前拔管时间,谢 谢,39,
