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1、原发性恶性骨肿瘤的HIFU治疗,邹建中,概 述,恶性骨肿瘤种类繁多，骨肉瘤最常见，就诊时90%的病人存在有转移灶或微小转移灶，好发于四肢，5年生存率仅5%20%。 近20年来由于化疗的应用，生存率明显提高. 传统治疗手段：手术、辅助化疗。 保肢手术包括切除肿瘤和肢体重建（人工假体植入、自体骨或同种异体骨移植、灭活肿瘤段骨植入等），并发症率达4050%。,概 述,HIFU消融和肢体重建，非侵入性保肢治疗。重庆医科大学于1997年12月开始HIFU治疗恶性骨肿瘤的临床研究。,病理改变,骨肉瘤可分原发性和继发性（骨母细胞瘤、骨纤维结构不良、内生性软骨瘤、骨软骨瘤等良性骨肿瘤或瘤样病变恶变）。 起始于
2、干骺端，呈偏心性，可累及骨干、骨骺、破坏骨皮质、骨旁形成软组织肿块。,病理改变,图14-1兔VX2恶性骨肿瘤治疗前、后病理组织学变化 a 治疗后见骨内外肿瘤组织凝固性坏死，其边缘有明显的充血带。 b 光镜下见治疗区内组织疏松，肿瘤细胞核固缩、核碎裂，治疗区与非治疗区分界清楚。,a,b,病理改变,人骨肉瘤治疗后3周见肿瘤细胞核消失，仅残留细胞轮廓,临床表现,局部包块，进行性疼痛、肿胀。局部发热感，发红，皮肤静脉怒张、水肿，常伴有关节功能障碍。 全身症状有发热、消瘦、白细胞增高、血沉加快、贫血及血清碱性磷酸酶升高等。,HIFU治疗前准备,（一）保肢适应症与禁忌症： 1 患者15岁以上，骨的生长发育
3、已趋成熟最好； 2 A期肿瘤，B期肿瘤化疗效果好者； 3 神经、血管束未被侵犯的B期肿瘤；,HIFU治疗前准备,4 肿瘤能够被完全切除； 5 所保留下的肢体的功能比假肢好； 6 病人强烈要求保留肢体； 7 术后局部复发率与转移率不应高于截肢； 8 不满足上述条件列为禁忌,HIFU治疗前准备,（二）HIFU特殊适应症和禁忌症 1 部位：除髋关节、脊椎的四肢管状骨和扁平骨; 2 禁忌症:严重溶骨性破坏、皮肤破溃（含广泛累及皮下组织或/和皮肤）、皮肤大量瘢痕或皮肤严重放射性损伤、病理性骨折未愈合、经辅助治疗而邻近关节被动活动仍严重受限伴畸形。,HIFU治疗前准备,（三）姑息治疗的适应症与禁忌证,HI
4、FU治疗前准备,（四）HIFU治疗前常规检查 1体格检查：邻近关节活动范围；皮肤有无结节、与肿瘤是否粘连、瘢痕、深静脉有无回流障碍。 2实验室检查：血图分析及血小板计数、尿分析、大便常规、碱性磷酸酶等。,HIFU治疗前准备,3HIFU治疗前影像学检查 X线摄片、CT、CDFI和99mTc-MDP SPECT。 肺转移常用X线摄片和CT检查； 骨转移常用99mTc-MDP SPECT； 肝脏等腹腔内转移常用CDFI。,骨肉瘤,恶性骨肿瘤,HIFU治疗前准备,（五）诊断原则 临床表现、X线检查和病理三结合，缺一不可。病理诊断仅是诊断的重要依据之一。,HIFU治疗前准备,（六）新辅助化疗 常用的化疗
5、方案是PA、MTX、IFO，通常所需的化疗疗程数为35个。可用PA重复35次，也可用前述3个方案依次循环进行化疗。PA方案中的P（顺铂）选择动脉灌注方式给药，其它药物选择静脉滴注方式给药。,HIFU治疗前准备,（七）HIFU治疗的常规准备 1备皮 2饮食 3导尿和保留尿管 4定位,HIFU治疗前准备,（八）HIFU治疗的特殊准备 制备石膏托板：应根据计划照射的方向来确定。如计划进行四个方向的照射，最少应制备四条石膏托板。石膏托板两端应各超过计划治疗范围15cm。,HIFU治疗前准备,（九）HIFU治疗时机 1、新辅助化疗后肿瘤体积缩小、周围水肿消退、血供明显减少、肿瘤组织钙化、边界清楚和碱性磷
6、酸酶下降或正常。若有静脉癌栓者，癌栓必须钙化（3个以上疗程）； 2、白细胞下降前或白细胞下降后升至3000； 3、手术和放疗后的患者，要求在伤口愈合、瘢痕或/和皮肤皮下组织软化后才能进行HIFU治疗。,HIFU治疗,（一）麻醉：持续硬膜外、臂丛、全身麻醉 可通过对麻醉药物的选择和对麻醉药物浓度的控制，选择性的以麻醉感觉神经为主，尽量保持运动神经的功能。,HIFU治疗,（二）体位：常用俯卧位和仰卧位，结合肢体的内旋或外旋 （三） 确定治疗范围：通常扩大消融范围37cm,HIFU治疗,（四） 预扫描：层间距设置为5mm （五） 确定治疗的开始层面：通常从两端开始 （六） 治疗参数：频率0.8MHz
7、、焦110135mm、扫描速度3、治疗功率60180W （七） 扫描方式：通常选择直线扫描,HIFU治疗,（八） 治疗方式：通常选择隔层治疗 （九） 剂量调节 试探剂量，胫骨前内侧60W，其它部位80W。根据治疗反应，以1020W为单位调节。治疗遍数28遍，以2遍为单位调节。,HIFU治疗,（十） 多方向治疗 （十一）轴的旋转,HIFU治疗,（十二） HIFU治疗注意事项 1由于治疗的方向多，不要遗漏。 2避免神经损伤：可通过动脉、肌肉不自主收缩、肌肉主动收缩减弱或消失。,HIFU治疗,3以溶骨为主者，治疗中需用石膏托板。 4治疗上肢或儿童患者，容易损伤对侧皮肤 5恶性骨肿瘤常有卫星病灶，治疗
8、过程中应回避经过它们来对主瘤的治疗。 6注意识别肿瘤边界。,HIFU治疗后观察及处理,（一）治疗后常规观察 1生命体征：6小时内动态监测血压、呼吸、脉搏等。少数有低热，38.5，持续35天。 2ALP：1周内可能升高，2周内下降至治疗前水平或更低。 3肾功能：对巨大肿瘤行HIFU治疗后，还是应观察肾功能的变化。,HIFU治疗后观察及处理,4患肢水肿、血供和神经功能 HIFU治疗后应常规观察7天。局部水肿可影响治疗区远端肢体的静脉回流，出现肢体水肿而压迫血管和神经。,HIFU治疗后观察及处理,（二）治疗后处理 1禁食：常规禁食6小时。 2减轻水肿：抬高患肢，用强力脉痔灵促进静脉回流；严重者可用消
9、炎痛或地塞米松等。 3保护血管和神经：可给予神经营养药物，促进神经功能的恢复。如出现肢体血循环障碍，应给予抗凝、扩血管等治疗；如出现骨筋膜室综合征，需行外科手术治疗。,HIFU治疗后观察及处理,4骨关节保护：在围治疗期（23周内），待水肿消退后，用石膏托板固定6个月。以溶骨为主者，1年半后根据X线摄片决定是否去除外固定支架。,HIFU治疗后观察及处理,5预防感染：常规给予静脉滴注抗生素3天。 6辅助化疗：常用顺铂、阿霉素、氨甲喋呤和异环磷酰胺行辅助化疗。,疗效评价,（一）近期疗效评价 于HIFU治疗后714天，采用99mTc-MDP SPECT和对比增强CT或对比增强MRI评价。,疗效评价,图
10、14-3骨肉瘤治疗前、后99mTc-MDP SPECT的变化 a 治疗前见病灶区放射性异常浓聚 b 治疗后见治疗区（包括病灶区和部份邻近正常骨组织）放射性浓聚消失，形成放射性冷区。,疗效评价,图14-4骨肉瘤治疗前、后MRI的变化 a 治疗前示肿瘤内强化明显 b 治疗后见治疗区内强化完全消失，边缘有一薄的强化带,疗效评价,Before HIFU,2 weeks after HIFU,Enhanced MR images in a 10-year-old boy with osteosarcoma in the full femur and proximal tibia before and a
11、fter HIFU treatment,Changes of X-ray image in a 40-year-old man with malignant giant cell tumor of bone in the left distal femur before and 5 years after HIFU treatment alone.,Before HIFU,1 m after HIFU,3 m after HIFU,6 m after HIFU,9 m after HIFU,12 m after HIFU,X-ray image changes in a 40-year-old
12、 man with malignant giant cell tumor of bone in the left distal femur before and 5 years after HIFU treatment alone.,24 m after HIFU,30 m after HIFU,33 m after HIFU,36 m after HIFU,X-ray image changes in a 40-year-old man with malignant giant cell tumor of bone in the left distal femur before and 5
13、years after HIFU treatment alone.,42 m after HIFU,48 m after HIFU,60 m after HIFU,Before HIFU,3 months after HIFU,Enhanced MR images in 31-year-old man with recurrent osteosarcoma in the proximal humerus before and after HIFU treatment,Before HIFU,3 months after HIFU,Enhanced MR images in 31-year-ol
14、d man with recurrent osteosarcoma in the proximal humerus before and after HIFU treatment,疗效评价,（二）远期疗效评价 重点在评价有无转移和局部复发。 治疗后2年内，每13个月进行一次评价； 治疗2年以后，每36个月进行一次评价。,恶性骨肿瘤（96例）HIFU治疗后的Kaplan-Meier生存曲线,Patients with MBT (96 cases),恶性骨肿瘤：HIFU治疗后的Kaplan-Meier生存曲线。42例完成治疗方案；30例未完成治疗方案 ；结果完全不同,Patients receiv
15、ed full treatment protocol (42 cases),Patients not received full treatment protocol (30 cases),HIFU在治疗恶性骨肿瘤中的作用,1非侵入性“切除”肿瘤，减少播散和种植的机会； 2保持骨原有的完整性，通过灭活肿瘤骨进行重建； 3可重复治疗； 4痛苦轻，易被患者接受； 5非侵入性，不必推迟化疗，保证化疗的剂量强度 6可同时对原发病灶、跳跃病灶或/和其他部位的骨转移灶进行治疗。,并发症与防治,（一）皮肤损伤：常规处理。 （二）病理性骨折：手法复位小夹板外固定。 股骨的病理性骨折必须再加上骨牵引。不能愈合的
16、病理性骨折，可考虑手术治疗。,并发症与防治,（三）关节韧带松弛或断裂 常见于交叉韧带、侧副韧带、膑韧带。 预防措施：外固定关节，时间36个月， 若仍有韧带松弛者，可考虑行手术治疗。,并发症与防治,（四）神经损伤 局部水肿压迫和直接损伤。 1 压迫水肿者应抑制炎症反应，促进静脉回流； 2 直接损伤者无特殊治疗方法，可给予神经营养药帮助神经功能的恢复。,并发症与防治,（五）继发感染 1 预防感染和局部外伤。如拔牙、局部外伤，需口服抗生素1周；其它部位已有明确感染灶者，必须静脉滴注抗生素12周。 2 一旦发生继发性感染，需大剂量有效的抗生素联合应用、切开引流，甚至行截肢术。,思考题,1、HIFU治疗恶性骨肿瘤的价值如何？ 2、HIFU治疗恶性骨肿瘤并保肢的适应症有哪些？ 3、在HIFU治疗前，患者不可缺少的准备是什么？,
