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1、抗菌药物使用强度解析 （难点和重点）,2011年开始的抗菌药物临床应用专项整治活动对抗感染药物的临床使用产生了重大影响。卫生部设定了一系列指标，考核医院的医疗质量。 卫生部对约定每日剂量（DDD）数作出了限制，抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下；,各年度抗菌药物使用强度比较表,卫生部抗菌药物临床应用监测网,DDD概念及其它,Defined Daily Dose :约定每日剂量,DDD,Defined Daily Doses,DDD,头孢他啶 4克,+,+,= ?,庆
2、大霉素 1 DDD,+,+,庆大霉素 24万单位,阿莫西林 1克,阿莫西林 1 DDD,头孢他啶 1 DDD,= 3DDD,DDD=0.24g,DDD=1g,DDD=4g,DDD概念及其它,抗菌药物使用强度（DDD100人天）,关于DDD,DDD为抗菌药物主要适应症的平均每日维持剂量（成人）每天、每100或1000名住院病人抗菌药物消耗的DDD。 DDD提供了一种与药物价格和配方无关的测量单位。 应用DDD进行的药物消耗调查只能显示一个粗略的消耗情况。 DDD值来源于WHO药物统计方法合作中心提供的 ATC Index http:/www.whocc.no/atc_ddd_index/ 对于未
3、给出明确DDD值的药品，参考说明书,1.抗菌药物消耗量（累计DDD数） 所有抗菌药物DDD数的和 2. 3. 某个抗菌药物消耗量=每日消耗量用药天数用药人数 4. DDD值：协定日剂量(defined daily doses, DDD) 5. 同期收治患者人天数收治患者人数同期平均住院天数,DDD数的计算,酶抑制剂复合制剂计算DDD时，只考虑主要药物的含量，而不包括酶抑制剂,卫生部抗菌药物临床应用监测网抗菌药物分类及规定日剂量（DDD）,常见药物的DDD值,= 该抗菌药物每日DDD数用药天数用药人数,就某个抗菌药物而言，它的DDD值是固定不变的，但每日DDD数会因为日剂量不同而变化。 计算抗菌
4、药物消耗量时，仅计算主要成分的含量，不包括酶抑制剂的含量。,某个药物的DDD数的计算,* 每日消耗量不包括酶抑制剂的含量,不同给药方案DDD数的计算,抗菌药物使用强度-检查办法,卫生部抽查100份出院病历，50份运行病历。 出院病历100份，其中应至少包括10个规定专业（呼吸、消化、血液、心内、心外、骨科、神外、普外、妇科、ICU）中5个以上专业不少于60份病历（专科医院按专业数量情况酌情抽取）。 运行病历50份，以上10个专业中5个以上专业不少于50份运行病历。外科专业应为手术后病例，住院时间3-21天。,抗菌药物使用强度-例题,卫生部抽查100份出院病历，50份运行病历。根据计算公式：,抗
5、菌药物消耗量包括两个部分： 出院病历：所有抗菌药物的DDD数之和。 运行病历：所有抗菌药物的DDD数之和。 同期收治患者人天数，也包括两个部分： 出院病历：100位患者的住院日天数之和。 运行病历：50位患者的住院天数之和。 抽查的患者中，通常仅有部分患者使用抗菌药物，对分子有贡献。 被抽查的所有患者都要计算患者人天数，对分母都有贡献。,DDD概念及其它,Defined Daily Dose :约定每日剂量,DDD,是指当一种药物用于它的主要适应症时, 假定的成人每天平均维持治疗剂量。,DDD 通常不考虑起始剂量和预防剂量，实际上是不同使用剂量的折中。,同一通用名的药物虽不同剂型，或不同的盐但
6、只有同一的DDD,如果不同的给药途径有不同的生物利用度，或用于不同的适应症时，有不同的DDD。,不同的异构体有不同的DDD,外用制剂、疫苗、抗肿瘤药、全身和局部麻醉药等没有DDD,儿童没有另外设定DDD,可以独立比较,DDD概念及其它,关于DDD,DDD值是ATC/DDD系统的组成部分。 具有ATC编码的药物才可能有DDD值 WHO定期更新ATC编码和DDD值。 ATC/DDD系统每3年更新一次，但是基本内容保持稳定。,关于DDD,ATC/DDD系统,DDD概念及其它,关于DDD,ATC/DDD系统提供了药物利用研究的工具，藉此提高药物应用水平。 维持长期稳定的ATC编码和DDD值，有利于研究
7、药物消耗的趋势，不至于因系统的频繁改变而使得类似研究变得复杂化。 ATC/DDD系统提供了稳定的计量单位，使得不同地区、不同时期、不同人种之间，药物应用研究具有统一的标准，具有可比性。 ATC/DDD系统本身不适于指导医保、定价和干预治疗,关于DDD,ATC/DDD系统,DDD概念及其它,抗菌药物使用强度（DDD100人天）,关于DDD,影响因素,1.影响抗菌药物使用强度的因素 单位剂量、联合用药、收治患者人天数、样本数、同期、随机（分层分类）、统计有误（门诊消耗量、出院带药） 2.同期收治患者人天数同期收治患者人数同期患者平均住院天数 3.同期住院患者人天数同期住院患者人数同期住院患者平均住
8、院天数 4.建议在一定的时间段来做调查统计，一般为年度抗菌药物实际消耗量（累计DDD数）除以同期收治患者人天数。,DDD的影响因素,抗菌药物使用强度（DDD100人天）,关于DDD,影响因素,单位剂量 联合用药 收治患者人天数 样本数、同期 随机（分层分类） 统计有误（门诊消耗量、出院带药）,DDD概念的理解,如何正确理解和使用抗菌药物使用强度（DDD100人天）,关于DDD,研究和衡量的对象,使用强度是群体样本的统计研究 不是个体样本的研究， 是显示群体的在一定计量单位内的消耗量 它只反映药品消耗情况，不能真实反映治疗质量,DDD概念的理解,如何正确理解和使用抗菌药物使用强度（DDD100人
9、天）,关于DDD,误区,使用强度越低越好吗？,抗菌药物使用强度是一个综合性的指标。 从医院全局角度，如何控制DDD数？ 减少无指征使用抗菌药物（减少人数） 减少不必要的联合用药 合理的抗感染疗程（减少天数） 避免二重感染 值得强调的是DDD只是一个群体样本的统计研究，对于患者个体，不建议仅仅根据DDD数选择抗菌药物，而应根据病情和指南来合理使用药物,如何合理降低DDD,(1) 减少无指征的抗菌药物,外科I类切口的常规预防性用药。 非细菌感染性疾病，如上呼吸道感染。 非感染患者，或者感染治愈患者的 出院带药。,以胆道感染为例，西班牙的一项随机对照临床研究比较了不同方案治疗胆道感染的疗效。 治疗组
10、：哌拉西林/他唑巴坦 4.5 q8h 对照组：头孢曲松2.0 qd + 奥硝唑 1g qd。 治疗组和对照组的临床治愈率分别为89.3%和88%，没有差异。 每日累计DDD数： 治疗组：12/14=0.857 对照组：2/2+1/1=2 （头孢曲松DDD值2g，奥硝唑DDD值1g） 单药方案的DDD数明显低于联合方案。 单药替代联合的前提是两种方案的临床疗效相当(基于循证医学证据),Med Clin (Barc) 2003;121(20):761-5,(2) 正确认识联合用药,以印度的MASCOT研究中使用的抗感染方案1为例。 治疗组：头孢哌酮/舒巴坦(1:1)单药，2-8g/天。 对照组：三
11、代头孢联合方案 头孢他啶2-6g/天+阿米卡星15mg/Kg/天约0.9g/天+甲硝唑1.5g/天）。 两组治疗方案疗效相当。 计算每日的累计DDD数。 治疗组：按照头孢哌酮舒巴坦5g/天(头孢哌酮2.5g/天)计算， DDD数=2.5/4=0.625。 对照组：按照头孢他啶4g/天计算，三种抗菌药物 DDD数=4/4+0.9/1+1.5/1.5=2.9。 单药方案的DDD数明显低于联合方案,Surgical Infections 2008,9(3):367-376,(2) 正确认识联合用药,(2) 正确认识联合用药,如果单药治疗有效，应避免不必要的联合用药。这既符合抗菌药物使用原则，也有利于
12、减少DDD数。,在需要联合用药的情况下（如耐药菌株感染，或者考虑单药治疗不能覆盖可能的病原菌），应该首先考虑控制感染，而不是DDD数的限制。在不动杆菌指南中，我们发觉对MDR的不动杆菌感染需要考虑联合足量和长程治疗。如指南推荐头孢哌酮/舒巴坦（3克q6h-q8h）+米诺环素或多西环素,日药物DDD可以达到2.5到3。,如果MDR铜绿假单胞菌对常用抗菌药物均为中敏或耐药，仅阿米卡星敏感。那么首先应该考虑控制感染，增加药物剂量或者联合用药；如果首先考虑减少DDD，选择阿米卡星单药治疗，无疑不能控制感染，必需联合具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类药物。,(3) 根据指南和当地病原菌情况选择正确的经验性治
13、疗药物，保证合理抗菌药物疗程,针对感染患者的感染部位、可能致病菌，结合耐药监测结果，和PK/PD特点，选择有效的抗菌药物。 选择正确的经验性治疗，既符合抗菌药物合理使用的基本原则，而且可避免因经验性治疗失败导致的抗菌药物使用增加，从而减少DDD数 以HAP为例，教学医院HAP主要革兰阴性病原菌对碳青霉烯类的耐药率明显上升。如果根据DDD数选择碳青霉烯类药物（常用剂量每日DDD数0.75-1），可能导致治疗失败。,以HAP为例，教学医院前三位病原菌是鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌。,HAP病原菌分离率,常用抗菌药物对HAP常见G-病原菌耐药率（%）,(3) 根据指南和当地病原菌情况选
14、择正确的经验性治疗药物，保证合理抗菌药物疗程,IDSA(2009年)念珠菌病治疗指南推荐意见 念珠菌血症及疑似念珠菌病,问题：为什么氟康唑DDD为200mg,而指南普遍在念珠病中推荐400ng， 也就是2个DDD呢？,(3) 根据指南和当地病原菌情况选择正确的经验性治疗药物，保证合理抗菌药物疗程,(4) 疗程合理，避免不良反应和二重感染,合理的疗程有利于减少药物不良反应，减少住院天数和医疗费用。 长期使用广谱抗菌药物，患者发生二重感染的机会将增加。如碳青霉烯类药物可能继发真菌感染，不宜长期使用。 反映在抗菌药物使用强度上，过长的疗程直接导致DDD数增加。此外，为了控制二重感染，患者将额外使用抗
15、感染药物，也将增加DDD数。,(5) 平衡疗效和安全,如阿米卡星，临床常用剂量0.4g/日，DDD值为1，每日DDD数仅0.4。但是由于其在酸性环境中作用减弱，呼吸道组织浓度不高，不宜单独用于治疗呼吸道感染。又由于其耳肾毒性，应避免用于老年及肾脏基础疾病患者。 如多粘菌素E(Colistin)，临床常用剂量为200万单位，DDD值为300万单位，每日DDD数为0.67。虽然耐药性监测数据较好，但是临床应用经验有限，报道肾毒性及神经系统不良反应较多，经验性治疗时应慎重选择。,美国CDC-NISS 、NHSN介绍,1974年 NISS（National Nosocomial Infections
16、Surveillance） 2006年NHSN (National Healthcare Safety Network) 包含三部分： NNIS 透析监测网(DSN，Dialysis Surveillance Network ) 国家医务人员监测网(NaSH，National Surveillance System for Healthcare Workers ),护士执行医嘱粘贴“多重耐药菌隔离”标志,院感专职人员下病房,督导隔离及消毒工作 界定感染/定植；确定是本院感染/还是院外感染 密切关注有无暴发流行的迹象,住院患者多重耐药菌实时监测统计表,解放军总医院利用RT-NISS对抗菌药物管理和MDROs的监测与干预,设计思路,我国耐药的严峻形势,“ESKAPE”耐药菌株检出率高,检出率(%),产ESBL大肠埃希菌,MRSA,不动杆菌属*,铜绿假单胞菌*,耐万古霉素屎肠球菌,*在G-菌中的检出率,朱德妹等.中国感染与化疗杂志.2011;11(
