临床药物治疗学第十章心血管系统疾病的药物治疗参考PPT

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1、1,第十章 心血管系统疾病的药物治疗,原发性高血压 冠状动脉粥样硬化性心脏病 稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛 急性心肌梗死 心力衰竭,2,第一节 原发性高血压,（Hypertension）,3,讲授主要内容,概述 病因 发病机制 病理 临床表现 实验室检查 诊断标准 鉴别诊断 治疗,4,概 述,人群中舒张压的分布情况,5,原发性高血压定义,以体循环动脉压升高（收缩压 140mmHg和（或）舒张压 90mmHg）为主要特点的临床综合征，简称高血压 损害重要靶器官：心、脑、肾和血管的结构和功能，最终导致这些器官的功能衰竭 伴全身代谢性改变,6,高血压的诊治现状,脑血管疾病的重要病因和危险因素 心血管

2、疾病死亡的主要病因之一 初期容易忽视，但水滴石穿的力量能够最终摧垮最强壮的人,7,血压与心脑血管疾病的关系,8,病 因,9,基因为源头,环境因素始终相伴,10,11,发病机制,交感神经活性亢进：CNS功能改变，交感神经系统活性亢进，儿茶酚胺浓度升高， CO，阻力小动脉和小静脉收缩增强BP 肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)激活：血管紧张素II为最重要的效应物质，作用于AT1受体 使小动脉收缩 刺激醛固酮肾脏潴留过多水钠血容量BP 刺激去甲肾上腺素分泌,12,发病机制,血管重建 内皮细胞功能受损 胰岛素抵抗,13,14,临床表现,(一)症状: 大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性临床表现 头晕、

3、头痛、疲劳、心悸等，不一定与血压水平正相关 可出现视力模糊、鼻出血等较重症状 约1/5患者在测量血压和发生并发症时才发现,15,(二)体征： 血压： 随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动 听诊：可有主动脉瓣区第二心音亢进,16,(三)、主要合并症： 脑血管病：脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗塞、一过性脑缺血发作（TIA） 冠心病、心力衰竭 慢性肾功能衰竭 眼底动脉病变,17,实验室检查,常规检查： 尿常规、血糖、血电解质、血胆固醇和甘油三酯、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白、肾功能、血尿酸和心电图、眼底检查、超声心动图等 特殊检查： 24小时动态血压检测、踝/臂血压比值、心率变异、颈动脉内膜中层厚度、动

4、脉弹性功能测定、血浆肾素活性等,18,血压测量是最基本诊断方法，操作必须正确,19,鉴别诊断：继发性高血压,定义：由某些确定的疾病或病因引起的血压升高 主要病因 肾性高血压：肾实质性、肾血管性、肾肿瘤 内分泌性疾病：嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症 心血管病变：主动脉缩窄、多发性大动脉炎 颅脑病变：肿瘤、外伤、脑干感染 其他：妊高征、药物（糖皮质激素）,20,药物治疗,药物治疗起效的基础：改善生活方式 减轻体重 减少钠盐摄入 补充钙和钾盐 减少脂肪摄入 限制饮酒 增加运动,21,（一）药物治疗原则 低剂量开始，保证疗效，逐步加量 保持24小时血压稳定，防止靶器官损害 Qd用药24h

5、效果 联合用药,22,目前常用的降压药物：,23,（二）、药物作用和机制,1.利尿剂： 包括噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂和醛固酮受体拮抗剂四类，临床药师注意点： 噻嗪类利尿剂的主要不利作用是低钾血症和影响血脂、血糖和血尿酸代谢，因此推荐小剂量，痛风患者禁用 保钾利尿剂可引起高血钾，不宜与ACEI合用，肾功能不全者禁用 袢利尿剂主要用于肾功能不全时 适用于轻、中度高血压 属于基础用药，能增强其他降压药物的疗效,24,2.受体阻滞剂,包括选择性（1）、非选择性（1与2）和兼有受体阻滞三类 适用于各种不同严重程度高血压，尤其是心率较快的中、青年患者或合并心绞痛患者 临床药师注意点： 不良反应主要有心

6、动过缓、乏力和四肢发冷 禁忌：急性心力衰竭、支气管哮喘、病窦综合征、房室传导阻滞和外周血管病,25,3.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,起效缓慢，34周达最大作用 方案：限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可使起效更迅速和作用增强 特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者 临床药师注意点：不良反应：刺激性干咳和血管性水肿,26,4.血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）,起效缓慢，68周达最大作用 作用持久而平稳，持续时间能达到24小时以上 方案：低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强疗效 临床药师注意点：治疗对象和禁忌与ACEI相同，不引起刺激性干咳,27,5.钙离子通道

7、阻滞剂（CCB）,分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类 起效快，作用强 剂量与疗效呈正相关，疗效个体差异较小 方案：与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用 临床药师注意点：开始治疗阶段可反射性使交感神经系统活性增强，尤其是短效制剂，可引起心率增快、面色潮红、头痛、下肢水肿,28,存在并发症和合并症时的降压治疗,并发脑血管病： 要求降压缓慢、平稳 可选择ARB、长效CCB、ACEI或利尿剂 单药小剂量开始，再缓慢增加剂量或联合用药 并发冠心病：宜选用受体阻滞剂、ACEI和长效钙拮抗剂 尽可能选用长效制剂,29,存在并发症和合并症时的降压治疗,并发心力衰竭： 小剂量开始 无症状心力衰竭者应选择受体阻

8、滞剂和ACEI 方案：症状明显的心力衰竭应采用ACEI或ARB、利尿剂和受体阻滞剂联合治疗,30,并发慢性肾功能衰竭： 方案：积极降压，常需要3种或3种以上降压药物联合使用 ACEI或ARB在早、中期能延缓肾功能恶化 临床药师注意点：ACEI或ARB在在低血容量或血肌酐超过3mg/dl可反而使肾功能恶化,31,并发糖尿病： 积极控糖、降压 方案： ACEI或ARB、长效CCB和小剂量利尿剂 ACEI或ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，改善血糖控制,32,第二节 冠状动脉粥样硬化性心脏病,（Coronary Atherosclerotic Heart Disease, CHD）,33,冠心

9、病（coronary heart disease）,定义： 冠状动脉粥样硬化使管腔阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心肌病，它和冠状动脉功能性改变（痉挛）一起，统称为冠状动脉性心脏病（coronary heart disease），简称冠心病，亦称缺血性心脏病（ischemic heart disease）,34,病因及发病机制,多因素共同作用 危险因素（risk factor）： 血脂异常 吸烟 高血压 糖尿病 体力活动减少 遗传因素 年龄 性别,35,发病机制,脂肪浸润学说：LDL和VLDL特别是氧化修饰的LDL，经损伤的内皮细胞或内皮细胞裂隙中膜降解释出各种脂质，平滑肌细胞增殖、吞噬脂质泡

10、沫细胞，刺激纤维组织增生，共同构成粥样斑块,36,血小板聚集和血栓形成学说：粥样斑块实际上是机化了的血栓，并非真正的粥样斑块 内皮损伤反应学说：各种危险因素损伤内膜炎症反应动脉粥样硬化斑块形成,37,病理改变,动脉粥样硬化动脉管壁增厚变硬、失去弹性扩张受限 斑块血管腔堵塞绝对缩小,38,泡沫 细胞,脂质 条纹,中间阶 段损伤,动脉粥样硬化,纤维 斑块,复合病变破裂,从十几岁开始,从30岁开始,从40岁开始,动脉粥样硬化的进程,主要为脂肪积聚,平滑肌细胞和胶原增生,栓塞出血,内皮功能不全,Modified from Pepine, CJ, Am J Card, 1998,39,动脉粥样硬化血栓形

11、成是许多疾病的共同病理基础，其进展性过程如下：,正常,脂肪条纹,纤维斑块,粥样硬化斑块,斑块破溃/裂隙和血栓形成,心肌梗死,缺血性中风/TIA,严重的 下肢缺血,临床无症状,心血管死亡,年龄增长,稳定性心绞痛 间歇性跛行,不稳定性 心绞痛,ACS,*ACS, 急性冠脉综合征; TIA, 一过性脑缺血发作,缺血性肾病 缺血性肠病,40,稳定的动脉粥样硬化斑块,纤维帽 (平滑肌细胞和基质),脂核,外膜,内皮细胞,内膜平滑肌细胞 (修复型),中层平滑肌细胞 (收缩型),外膜,41,斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔,外膜,lipid core,脂核,血栓,不稳定性动脉粥样硬化斑块,外膜,42,外膜,l

12、ipid core,脂核,早期斑块破裂的位置,溶解中 的血栓,新平滑肌细胞的募集,斑块趋向稳定,外膜,43,冠心病临床表现：,稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛 心肌梗死,44,一、稳定型心绞痛,（stable angina pectoris）,45,一、稳定型心绞痛,劳累心肌缺血 胸部及附近部位发作性胸痛 伴心肌功能障碍 无心肌坏死,46,冠脉供血,心肌耗氧,心率加快,心肌张力增加,心肌收缩力加强,循环血量减少,冠脉固定狭窄,冠脉痉挛,供血不能满足心肌代谢的需要,急剧、暂时性缺血缺氧,心绞痛(AP),病因及发病机制：,47,临床表现：,发作性胸痛的特点： 部位：胸骨体上段或中段之后或心前区，常向左

13、臂内侧、左肩放射 性质：压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感 诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷 持续时间：35min，超过30min少见 缓解方法：停止原来活动或含服硝酸甘油 体征：可伴奔马律、冷汗，血压升高、心率增快,48,稳定型心绞痛发作时ECG,V4、V5、V6 和、aVF导联ST段呈水平型下移 0.1mV,49,运动心电图,运动前 运动中 运动后,运动中 V3、 V4、V5导联ST段水平型下移0.1mv持续2min以上,50,动态心电图:纪录24小时,显示活动和症状出现时的 心电图变化。3个“1”ST段下移1mm，持续时间1min，间隔时间1min,51,减低心肌耗氧量 增加心肌供

14、血 防止血小板凝集 促使冠脉侧支循环,心绞痛的治疗原则,52,冠脉供血,心肌耗氧,心率加快,心肌张力增加,心肌收缩力加强,循环血量减少,冠脉狭窄固定,冠脉痉挛,受体阻滞剂,硝酸酯,钙拮抗剂,抗血小板药物,调脂药物,53,心绞痛的药物治疗发作期,立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧 使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、消心痛 扩张冠状动脉心肌供血 扩张静脉减轻心脏前、后负荷心肌氧耗,54,心绞痛的药物治疗缓解期,1.硝酸酯类制剂：基础治疗，主要扩张静脉，减轻心脏前负荷，同时有扩张冠状动脉的作用：硝酸甘油，硝酸异山梨酯 2.-B：HR、BP，心肌收缩力心肌氧耗：普萘洛尔，阿替洛尔，美托洛尔 3.钙通道阻滞剂：抑制心肌收缩力，扩张血管，降低心脏前后负荷心肌氧耗；扩张冠状A增加心肌血供；维拉帕米，硝苯地平，氨氯地平，尼莫地平，地尔硫卓,55,4.抗凝、抑制血小板聚集：改善微循环，预防血栓形成：aspirin，氯吡格雷 5.调脂治疗：降低LDL、TC、TG，升高HDL稳定粥样斑块：洛伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀,56,左冠状动脉前降支近端95狭窄,6.介入治疗：PTCA再通,球囊扩张支架植入术后狭窄消失,57,7.外科手术：冠状动脉搭桥术（CABG