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1、1,手术刀就是剑-怎样做一个外科医生,中国协和医科大学 中国医学科学院 北京协和医院 郎景和,2,3,第 一 部 分,外科医生的技术训练和专业修养,4,外科: 神秘性风险性,外科医生需要： 特别的人格修养 特别的品德作风 特别的技能训练 外科医生手中的手术刀就是剑,5,怎样才能游刃有余、安全有力呢？,1、掌握四个基本技能 （CASE） 2、处理三个关系（G&G、M&M、Q&Q） 3、避免三件事（NOT）,6,1、掌握四个基本技能 （CASE）,C-Concept概念 A-Anatomy解剖 S-Skills技巧 E-Emergency应急,7,C-Concept概念,指外科医生对于疾病正确诊断
2、和治疗的正确观念，是施行外科操作的基础。 外科医生不等于匠人，应该有深厚的理论知识，应该： 准确地掌握手术适应症 选择适当的术式 何时扩大手术范围 何时保守手术或适可而止,8,A-Anatomy 解剖,解剖如同行车路线，陌生或不明则寸步难行. 对正常解剖了如指掌 善于发现和分辨变异，尤其在炎症、肿瘤等病变时,9,如何对解剖了如指掌？,根据自己的专业进行局部解剖的训练 经常研读解剖图谱 写手术记录时画图描述手术情况,10,S-Skill 技巧,基本操作：切（剪）开、缝合、结扎、止血 各种外科手法的娴熟掌握及灵活运用 动作准确无误，恰到好处 用器械或手去探、分、断、托时的丰富经验,11,技巧不是简
3、单的等于快捷,关键在于 每一动作清爽、稳妥，没有废动作，不浪费时间，否则拖泥带水，看似很快，实则欲速则不达。 特殊技术：心血管外科、显微外科、腔镜外科、修复再造、导管介入等,12,E-Emergency 应急,不仅仅在于如何处理急诊、急救，还在于能处理各种难以避免或可能发生的情况。 称职的司机不仅会驾车，也应该会修车 优秀外科医生对术中出现的问题，应付裕如，化险为夷。 妇科医生应该会做一些非妇科的普外手术,13,2、处理三个关系（G&G、M&M、Q&Q）,G&G：General and Group将军和团体 M&M: Major and Minor 大手术和小手术 Q&Q: Quantity
4、and Quality 数量和质量,14,外科不仅是一门技术，也是一门艺术，一门哲学 多年磨一剑，剑气自然生.,15,G&G：General and Group 将军和团体,手术是团体作战，术者是将军，其它人则是团体成员。 手术是一场战斗，紧张激烈，要求指挥员机敏果断。 迟缓，优柔寡断不是外科医生的品格。 因此外科医生多少有些主观武断。但是-,16,外科医生应该尊重他们的助手，发挥他们的积极性。 默契的合作是必要的，助手的意见和提醒，有些时候可以避免大错。,17,Surgeons do anything, but know nothing. 外科医生什么都会做，但什么都不知道。 Interns
5、 know anything, but do nothing. 实习医生什么都知道，但什么都不会做。,18,M&M: Major and Minor 大手术和小手术,年轻的外科医生总是想做大手术，年老的医生却又失去了做许多小手术的机会。但是 外科医生都是从小手术开始。 小手术不可忽视，“外（科）事无小事” 切口是外科医生留给病人永久的纪念。,19,Q&Q: Quantity and Quality 数量和质量,不仅是指对所施行的手术要保证质量，对外科医生的成长而言，还有另外一层辩证关系。 外科强调实践和经验，纸上谈兵是不行的。 然而单靠重复的“练”，也是不行的。 应强调思考和总结。,20,如何
6、思考和总结?,对每一手术，过后都要“反刍”一番，悟出点感觉。 对有意思的手术，记录要一式两份，留一份备案以备总结复习。 勤于思考，即便是助手或参观手术。 用心的外科医生才会有出息,21,3、避免三件事（NOT）,N-Nothing to find开空手术 O-Foreign Object 遗留异物 T-Die on Table 病人死于手术台 -外科医生的三大忌讳,22,如何避免开空手术？,术前详细询问病史，全面的体格检查及必要的辅助检查，甚至诊断性腔镜。 疑难复杂病历应邀请多科会诊，定出手术方案。 不可仓促上台，不可“打开再说” 请你不要损伤-希波克拉底誓言,23,O-Foreign Obj
7、ect or Foreign Body 遗留异物,手术中遗留纱布、纱垫或器械是最糟糕和最不辛的事情。 无论什么原因，都不应该，也没有理由。 一次也不行，一辈子也不要。,24,如何避免遗留异物,每一次手术都要认真清点用物。 清点绝不只是护士的事。 固执和侥幸是危险的，数字对不上，要用各种方法弄清楚。 隐瞒是不能持久的，总有一天会暴露出来。 -毛泽东,25,T-Die on Table 病人死于手术台,原因： 病情危重，病人心肺功能不佳，手术时间长或者术中出现并发症、麻醉意外等。 无论如何，外科医生都要竭力避免这种尴尬情况出现,26,如何避免Die on Table,充分的术前准备，支持治疗，纠正
8、心肺功能衰竭，使病人能够耐受手术。 术中加强监护和麻醉管理，避免严重并发症。 术中出现严重情况，应立即停止手术，积极抢救。 要有ICU、CCU医生共同协作，做好急救和转运。,27,外科医生其乐无穷,外科医生是神圣而又自豪的职业，胆大心细，灵活应变，既动脑又动手，文武相兼，其乐无穷。,28,什么是最快乐的？,1、经过千辛万苦将肿瘤切除的外科医生。 2、完成了作品，叼着烟斗自我欣赏的画家。 3、正在给婴儿洗澡的母亲。 -美国读者文摘的一段征询。,29,第 二 部 分,外科医生的哲学理念和人文修养,30,31,外科医生面临越来越大的压力和严峻的挑战,外科技术的风险性 病人、家属及社会的价值要求,意愿
9、与医学原则的矛盾。,32,加强责任心 提高医学技术 哲学理念及人文修养,33,哲学是自然科学和社会科学的总合，是分析问题的智慧和方法。 材料非常重要，综合、分析、比较、推论更为重要。,34,急腹症宫外孕， “典型的宫外孕最不典型” 停经或可能停经为要点，腹痛是其主要矛盾，出血是其致命问题。 以此为纲理清眉目，当不会误诊，至少不会误命。,35,手术是有重点、有关键步骤的，不可能也不应该在精力和时间上平均分配。 “没有重点，就没有政策”,36,经验的形成也不能仅仅靠重复和简单的积累，经验的获得是理论知识、临床实践和分析思考三者的结合。 重复练出来的是比较熟练的“工种”和“匠人”，三者结合造就的是有
10、思想的哲人和有潜能的专家。,37,完美的手术，技巧只占25%，其75%是决策。 决策是在正确的诊断基础上，正确地选择手术的适应症，对术式和范围的合理设计，对可能出现问题的防范和对策，甚至对入式及切口，引流与关闭的考虑等。如是，操作才能发挥作用。 决策在很大程度上取决于思维、判断和设计。,38,人文修养是医生的基本修养，因为医学的本质是人学,医学归划于自然科学，属生命科学范畴。 医学应属于自然科学和社会科学结合的边缘科学。因为医学的对象是人的生命，或生命的人。,39,将医学视为纯科学、纯自然的观念必然导致机械唯物论和存在主义的道路上去。我们经常按照解剖学、生理学的理解，或各种检查数据的结果去解释
11、患者的病症或“生活体验”。患者本身是按照其生活和自身体验看待功能障碍或问题，这两者有时不相同。,40,一个 外科医生（或者说所有的从医者）的基本人文修养将落实到如何看待病人、如何看待自己以及如何看待和处理医生与病人的关系。 外科医生所展示的绝不仅仅是技术的高超，还有人格的魅力，即他的品格、修养和作风。,41,术前谈话，不仅是谈话的艺术，也是人文观念使然。是对人的尊重、同情与关爱的体现。,42,手 术 台 上,我们要：镇定自若、机敏灵活、睿智幽默。 我们不要：慌乱毛草、呵斥或埋怨助手或护士、摔扔器械、唉声叹气、谈笑无忌。,43,手 术 后,某种意义上，这是在鉴赏你自己的作品。关心病人术后的身体状
12、况、功能恢复，发现和处理出现的问题，鼓励和指导术后生活等，都应该使医生有极大的热忱和责任，而非术后了事。,44,去用手术，而不仅仅是去做手术；完成了手术，并没有完成对病人的全部治疗。 医学是科学，但医病过程完全“科学化”，外科医生便成了机械师，可病人并不是“零件”有毛病的机器。 术前、术中以及术后的每一个步骤，若从活的人完成“躯体的科学化”和“技术过程”，就可能犯下一个根本的错误。,45,做一个德技双馨、文武兼备的外科医生,自身的修养亦如“磨刀”与“充电”，而且它与一般知识更新不同，那些磨练是带有根本性的，往往有益于一生。,46,除了专业知识以外的，诸如文学、艺术、伦理、法律、心理、社会学科的书籍和知识都应该是涉猎之内。,47,“阅读使人充实；会谈使人敏捷；写作与笔记使人精确。史鉴使人明智；诗歌使人巧慧；数学使人精细；博物使人深沉；伦理之学使人庄重；逻辑与修辞使人善辩。” -培根,知 识 就 是 力 量,48,追寻与反思医学或外科的目的，治疗（包括手术）显然不总是意味着治疗某种疾病，而是帮助患者恢复个人的精神心理与生理身体的完整性。,49,医患关系中，也不意味着我们只注重疾病的过程，而应该考虑病人的体验和意愿。如是，我们才能将自己“塑造”成为真正的外科医生。,50,
