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1、1,国家基本药物的合理使用 湖南省卫生厅临床用药质控中心 中南大学湘雅三医院药剂科 刘世坤 0731-88618496， E-mail L,2,第一节 药物的合理应用 合理用药系指在明确指征下选用适宜的药物，并采用适当的剂量、适当的剂型、适当的给药途径和疗程，以达到消除临床症状和治愈疾病的目的，同时采用各种措施防止和减少各种不良反应的发生。,3,一、合理用药的标准 1、根据患者的病情并结合患者的全身情况， 选用适当的药物，应用适当的剂量和适当 的疗程； 2、长期用药时，选用的药物必须是既能减 轻症状，又能改善预后，至少对预后无 不利的影响。,4,3、多种药物合用时，要注意药物之间的相 互作用，
2、应尽量避免增加不利的副作用 和减弱疗效。4、考虑到药物的价格效益比，尽量选用疗 效相似而价格低廉的药物。应用药物经 济学原理选择合适的药物。,5,二、临床用药不合理的现象 一）、药物不合理的配伍： 如理化配伍禁忌的药物合用； 药理作用机制相同的药物配伍； 药物代谢相互影响的药物的配伍等。,6,二）对病人基本病理生理情况了解不够 循环系统病变; 消化系统疾病; 泌尿系统疾病; 特殊人群:老年人; 新生儿 儿童 孕妇授乳妇,7,三）未强调给药方案的科学合理 剂量 途径 次数 疗程,8,三）未强调个体化给药 特殊生理状态 老年人新生儿 儿童孕妇授乳妇 特殊病理状态 肝功能不全 肾功能不全免疫功能缺陷
3、,9,老年人用药的特点 疾病的复杂性 合用的品种多 不良反应较多 病情的变化快,10,小儿药动学特点 药物酶系不成熟，血浓度偏高 肾发育不全，药物排泄减少 胞外溶液量大，药物消除慢 药物与血浆蛋白的结合松，游离药物多,11,孕妇药动学特点 血容积大，肾血流量大，分布容积大； 剂量宜增，对药物毒性敏感； 药物通过胎盘，影响胎儿；,12,三、药物的生物利用度与合理用药: 是反映所给药物进入病人体循环的药量比例,它描述口服药物由胃肠道吸收,及经过肝脏而达到体循环血液中药量占口服剂量的百分率。 不同的药物生物利用度可以不同。,13,第二节 国家基本药物抗感染药；镇痛、解热、抗炎药；肾上腺皮质激素类药的
4、临床合理应用。,14,附基本药物目录 抗微生物药 (一)青霉素类 青霉素 Benzylpenicillin 注射剂 苯唑西林 Oxacillin 注射剂 氨苄西林 Ampicillin 注射剂 哌拉西林 Piperacillin 注射剂 阿莫西林 Amoxicillin 口服常释剂型 阿莫西林克拉维酸钾口服常释剂型,15,(二)头孢菌素类 头孢唑林 Cefazolin 注射剂 头孢氨苄 Cefalexin 口服常释剂型、颗粒剂 头孢呋辛 Cefuroxime 口服常释剂型、 注射剂 头孢曲松 Ceftriaxone 注射剂,16,一、临床合理应用 抗生素抗菌药物 临床抗菌药物滥用现象严重: 抗
5、菌药消炎退热药 抗菌药预防所有感染 以广谱抗菌药对付常见感染 新、贵品种的疗效优于老、廉品种 个人老经验就是真理,17,抗菌药物的临床药理 抗菌药物的体内过程 吸收 许多抗菌药物口服吸收不完全，如青霉素，多数头孢菌素类。某些抗菌药物口服吸收迅速而完全。,18,房水和眼内组织 多数药物不易达到有效浓度。 代谢 体内代谢或原型排出。,19,排泄 大部分抗菌药物主要由肾排泄，部 分药物由肝胆系统排泄。 肾排泄 青霉素类和头孢菌素类的多数品 种和氨基糖苷类等药物主要自肾脏排泄。 粪排泄 红霉素、四环素、利福平等粪中浓度 可较高。,20,分布 主要全身分布。但下列部位特殊。 骨:克林、林可、磷、氧氟、依
6、诺、环丙 前列腺:氟喹诺酮、红、SMZ、TMP、四 胆汁:大环丙酯、林可、利福、哌酮、 曲松； 庆大等、氨苄、哌拉 浆膜腔:大多药可入，除包裹积液或脓稠,21,抗菌药在CSF中的浓度,脑膜无炎症时 脑膜炎时 脑膜炎时 脑膜炎时 CSP浓度MIC CSP浓度MIC CSP浓度0.8/d） 伊曲康唑 利福平 呋新 两性B 乙胺丁醇 西丁、四 乙硫异烟胺 氨曲南 氟康唑 美罗培南 5FC 甲硝唑 氧氟沙星 阿昔洛韦 环丙、培氟 阿米卡星 万古,22,二、各类抗菌药物的特点,-内酰胺类,青霉素类 头孢菌素类 其他b-内酰胺类,23,青霉素类特点,繁殖期杀菌剂 水溶性好，组织分布广 毒低 对敏感菌感染疗
7、效肯定 价廉,24,青霉素在治疗脑膜炎和流行性脑脊髓膜炎时可作为首选药物与磺胺嘧啶联用;氨苄西林次选药。 氯霉素、红霉素、四环素、磺胺等抑菌剂可干扰青霉素的杀菌活性，不宜联合使用。,25,苯唑西林 主要用于耐青霉素的金葡菌所致的感染。 对肺炎球菌、其它链球菌及对青霉素敏感的葡萄球菌感染不宜采用本品，对中枢感染不宜使用。,26,氨苄西林（安必仙） 广普，对G+ 、G-均有作用，但不耐酶。 对G+菌抗菌作用不及青霉素G，对G-菌的抗菌作用较磷霉素、四环素略强，但不及庆大霉素、卡那霉素、多粘菌素B。,27,哌拉西林 主要用于绿脓杆菌和各种敏感G-菌所致感染，也用于肠球菌和类杆菌所致的败血症、腹腔感染
8、等。 与氨基糖苷类联合用于粒细胞减少症免疫缺陷患者的感染。,28,他唑西林(哌拉西林/他唑巴坦) 可能发生严重持久的腹泻，须考虑抗生素诱导的假膜性肠炎。,29,阿莫西林 阿莫西林克拉维酸钾,30,具有青霉素类优良属性 广谱，覆盖常见致病菌 耐酶、耐酸 过敏少、轻 缺点：对肠球菌、脆弱类杆菌差，价格昂贵,头孢特点,31,头孢菌素抗菌谱,G+ G- 一代 + + 二代 + + 三代 + + 四代 + +,32,第一代头孢,GG耐酶血浓度蛋白肾毒性其他 结合率 头孢、噻吩+中中中单低体内代谢 头孢、噻啶 +不耐高低明显入CSF 头孢、氨苄 +耐低低低 头孢、唑啉 +耐高高单低 头孢、拉定+耐高低低无
9、钠、口服 + 注射,33,头孢唑啉 对G-菌作用在第一代头孢 菌中最强。 头孢羟氨苄 一般不用于婴儿和新生儿。,34,第二代头孢,G+一代二代三代 G-一代二代三代 对产气、肺杆、枸橼酸杆菌等有作用 呋新Cefuroxime低毒、耐酶、入脑 替安Cefotian难入脑 孟多Cefamandole出血倾向,35,头孢呋辛酯 注意：味苦，整片吞服。,36,第三代头孢,肠杆菌科绿脓耐酶排泄其他 噻肟+耐肾肝内代谢 哌酮+不耐肝胆出血倾向 曲松+ +耐肝胆半衰期长， 入CSF多 他定+耐肾免疫缺陷 者感染,头孢曲松 婴儿最好不用。,37,内酰胺酶抑制剂,舒巴坦 他唑巴坦 克拉维酸 抑酶作用 入CSF
10、国产 ,38,肠杆菌科 + + + + 绿脓、沙雷 + + 不动杆菌 肠球菌 + + + 嗜麦芽窄食 单胞菌 + 中枢感染 + +,氨苄西林 阿莫西林 头孢哌酮 哌拉西林 舒巴坦 克拉维酸 舒巴坦 三唑巴坦,39,基本药物目录： (三)氨基糖苷类 阿米卡星 Amikacin 注射剂 庆大霉素 Gentamycin 注射剂(四)大环内酯类红霉素 Erythromycin 口服常释剂型、注射剂 阿奇霉素 Azithromycin 口服常释剂型、颗粒剂(五)其他抗生素 克林霉素 Clindamycin 口服常释剂型、注射剂 磷霉素 Fosfomycin 注射剂,40,氨基糖甙类抗生素 重要的常用抗生
11、素 静止期杀菌剂 浓度依赖性抗生素 PAE、金葡菌、肺炎杆菌、绿脓杆菌、4-8h稳定 不需作过敏试验 耐钝化酶品种对耐药菌有效 不同程度的耳、肾毒性 价格便宜,41,主要适应证 革兰阴性杆菌感染 严重病例联合用药 革兰阳性杆菌严重感染 肠球菌属、草绿色链球菌感染 金葡菌、表葡菌感染 结核、非典型分支杆菌感染 大观霉素淋病 巴龙霉素肠阿米巴、隐孢子虫感染,42,毒 性,前庭毒 卡 链 西梭 庆 妥 4.7 3.6 2-9 1.27 0.4 耳蜗毒 卡 阿米 西梭 庆 妥 1.6 1.5 1.4 0.5 0.4 肾毒 妥链卡， 阿米庆、妥,43,林可类 抗G+ + 抗厌氧菌 克林优于林可 *抗菌作
12、用强 *血、骨、骨髓、关节中浓度高 *伪膜性肠炎发生率低,44,大环内酯类新品种,T1/2b(h)抗菌作用剂量、用法 罗红 Roxithromycin13次于红0.3, 分1-2次 克拉 Clarithromycin4.7对胞内病原0.5, 分2次 作用强 阿齐 Azithromycin12-14同上0.25, 顿服 罗他 Rokitamycin2次于红0.2 tid,半衰期长，组织内浓度高，不良反应少,45,磷酶素特点,化学合成类药物 对耐药菌有效 与其他抗生素协同作用 组织分布好：蛋白结合率低，入CSF 谱广，对常见致病菌具良好作用 毒性低 肝肾功能不全者安全使用 价廉,46,基本药物目录
13、： (六)磺胺类 复方磺胺甲恶唑 CompoundSulfamethoxazole 口服常释剂型(七)喹诺酮类 诺氟沙星 Norfloxacin 口服常释剂型 环丙沙星 Ciprofloxacin 口服常释剂型、注射剂 左氧氟沙星 Levofloxacin 口服常释剂型、注射剂,47,氟喹诺酮类,广谱：G为主，耐药菌，衣原体，支原体等 胞内病原 杀菌剂，抗生素后续作用(PAE) 口服生物利用度较高，分布广 胞内穿透力强 作用于DNA旋转酶，小儿，孕妇不宜应用 细菌耐药快，交叉耐药,48,氟喹诺类品种比较,GG血浓度不良交互给药 反应 作用 氟哌酸诺氟+ +1.6有口 氟啶酸依诺+ +3.7稍多
14、较多口 甲氟哌酸培氟+ +3.8稍多有口 氟嗪酸氧氟+5.6较少少口注 环丙氟哌环丙+2.6有口注,49,基本药物目录 (八)硝基呋喃类 呋喃妥因 Nitrofurantoin 口服常释剂型 (九)抗结核病药 (十)抗麻风病药,50,（十一）抗真菌药 氟康唑 Fluconazole 口服常释剂型 制霉素 Nysfungin 口服常释剂型 (十二)抗病毒药 阿昔洛韦 Aciclovir 口服常释剂型 利巴韦林 Ribavirin 口服常释剂型、颗粒剂、注射剂 抗艾滋病用药 注释2,51,脆弱类杆菌甲硝唑氯、克林、头霉素 厌氧球菌青G氨青、克林、红、 甲硝唑 念珠菌、隐球菌5FC+两性B酮康 唑、咪康唑、氟康唑 深部真菌两性B同上,52,抗菌药物的不良反应 毒性反应 肾毒性；肝脏；血液系统；胃肠道。 神经精神系统；如“青霉素脑病”，氨基糖苷类对第8对脑神经的损害，氨基糖苷类、多粘菌素类、林可霉素及四环素类偶可发生神经肌肉接头阻滞作用。 变态反应：过敏性休克；皮疹；药物热。 二重感染; 细菌的耐药性。,53,基本药物目录 四、镇痛、解热、抗炎、抗风湿、抗痛风药 (一)镇痛药 芬太尼 Fe
