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1、绵阳市中心社会福利院老年人能力评估基本信息表绵阳市中心社会福利院老年人能力评估基本信息表 A.1评估基本信息表 A.1.1 评估编号 A.1.2 姓名 A.1.3 身份证号码 A.1.4 性别1 男 2 女 A.1.5 评估日期年 月 日 A.1.6 评估原因 1 接受服务前初评 2 接受服务后的常规评估 3 状况发生变化后的即时评估 4 因评估结果有疑问进行的复评 老年人能力评估表老年人能力评估表 A1 日常生活活动评估表 10 分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物） 5 分， 需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具） B.1.1 进食B.1.1 进食： 指用餐具将
2、食物 由容器送到口 中、咀嚼、吞咽 等过程 分 0 分， 需极大帮助或完全依赖他人，或有留置营养管 5 分， 准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程 B.1.2 洗澡B.1.2 洗澡分 0 分， 在洗澡过程中需他人帮助 5 分， 可自己独立完成 B.1.3 修饰：B.1.3 修饰： 指洗脸、刷牙、 梳头、刮脸等 分 0 分， 需他人帮助 10 分，可独立完成 5 分， 需部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链） B.1.4 穿衣：B.1.4 穿衣： 指穿脱衣服、系 扣、拉拉链、穿 脱鞋袜、系鞋带 分 0 分， 需极大帮助或完全依赖他人 10 分，可控制大便 B.1.5B
3、.1.5 分 5 分， 偶尔失控（每周1 次） ，或需要他人提示 大便控制大便控制 0 分， 完全失控 10 分，可控制小便 5 分， 偶尔失控（每天1 次） ，或需要他人提示 B.1.6B.1.6 小便控制小便控制 分 0 分， 完全失控，或留置导尿管 10 分，可独立完成 5 分， 需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等） B.1.7 如厕：B.1.7 如厕： 包括去厕所、解 开衣裤、擦净、 整理衣裤、冲水 分 0 分， 需极大帮助或完全依赖他人 15 分，可独立完成 10 分，需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖） 5 分， 需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助） B.
4、1.8B.1.8 床椅转移床椅转移 分 0 分， 完全依赖他人 15 分，可独立在平地上行走 45m 10 分，需部分帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在一定 程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具） 5 分， 需极大帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在较大 程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动） B.1.9B.1.9 平地行走平地行走 分 0 分， 完全依赖他人 10 分，可独立上下楼梯（连续上下 10-15 个台阶） 5 分， 需部分帮助（需他人搀扶，或扶着楼梯、使用拐杖等） B.1.10B.1.10 上下楼梯上下楼梯 分 0 分， 需极大帮
5、助或完全依赖他人 B.1 11 日常生活B.1 11 日常生活 活动总分活动总分 分上述 10 个项目得分之和 B.1 日常生活活 动分级 B.1 日常生活活 动分级 级 0 能力完好：总分 100 分 1 轻度受损：总分 65-95 分 2 中度受损：总分 45-60 分 3 重度受损：总分40 分 A2 精神状态评估表 “我说三样东西，请重复一遍，并记住，一会儿会问您”：苹果、手表、国旗 (1)画钟测验：“请您在这儿画一个圆形的时钟，在时钟上标出 10 点 45 分” 测验 (2)回忆词语：“现在请您告诉我，刚才我要您记住的三样东西是什么？” 答：_、_、_（不必按顺序） 0 分，画钟正确
6、（画出一个闭锁圆，指针位置准确），且能回忆出 2-3 个词 1 分，画钟错误（画的圆不闭锁，或指针位置不准确），或只回忆出 0-1 个词 B.2.1B.2.1 认知功能认知功能 评分 分 2 分，已确诊为认知障碍，如老年痴呆 0 分，无身体攻击行为（如打/踢/推/咬/抓/摔东西）和语言攻击行为（如骂人、 语言威胁、尖叫） 1 分，每月有几次身体攻击行为，或每周有几次语言攻击行为 B.2.2B.2.2 攻击行为攻击行为 分 2 分，每周有几次身体攻击行为，或每日有语言攻击行为 0 分，无 1 分，情绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不爱活动 B.2.3B.2.3 抑郁症状抑郁症状 分 2 分，有自杀念
7、头或自杀行为 B.2.4 精 神 状 态总分 B.2.4 精 神 状 态总分 分上述 3 个项目得分之和 B.2 精 神 状 态 分级 B.2 精 神 状 态 分级 级 0 能力完好：总分为 0 分 1 轻度受损：总分为 1 分 2 中度受损：总分 2-3 分 3 重度受损：总分 4-6 分 A3 感知觉与沟通评估表 0 分，神志清醒，对周围环境警觉 1 分，嗜睡，表现为睡眠状态过度延长。当呼唤或推动其肢体时可唤醒，并能进 行正确的交谈或执行指令，停止刺激后又继续入睡 2 分，昏睡，一般的外界刺激不能使其觉醒，给予较强烈的刺激时可有短时的意 识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很快进入睡
8、眠状态 B.3.1B.3.1 意识水平意识水平 分 3 分，昏迷，处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情；处于深昏迷时对刺激 无反应（若评定为昏迷，直接评定为重度失能，可不进行以下项目的评估） 0 分，能看清书报上的标准字体 1 分，能看清楚大字体，但看不清书报上的标准字体 2 分，视力有限，看不清报纸大标题，但能辨认物体 3 分，辨认物体有困难，但眼睛能跟随物体移动，只能看到光、颜色和形状 B.3.2 视力：B.3.2 视力： 若平日带老花 镜或近视镜， 应在佩戴眼镜 的情况下评估 分 4 分，没有视力，眼睛不能跟随物体移动 0 分，可正常交谈，能听到电视、电话、门铃的声音 1 分，在轻声说
9、话或说话距离超过 2 米时听不清 2 分，正常交流有些困难，需在安静的环静或大声说话才能听到 3 分，讲话者大声说话或说话很慢，才能部分听见 B.3.3 听力：B.3.3 听力： 若平时佩戴助 听器，应在佩 戴助听器的情 况下评估 分 4 分，完全听不见 0 分，无困难，能与他人正常沟通和交流 1 分，能够表达自己的需要及理解别人的话，但需要增加时间或给予帮助 2 分，表达需要或理解有困难，需频繁重复或简化口头表达 B.3.4B.3.4 沟通交流:沟通交流: 包括非语言沟 通 分 3 分，不能表达需要或理解他人的话 B.3 感知觉与 沟通分级 B.3 感知觉与 沟通分级 级 0 能力完好：意识
10、清醒，且视力和听力评为 0 或 1，沟通评为 0 1 轻度受损：意识清醒，但视力或听力中至少一项评为 2，或沟通评为 1 2 中度受损：意识清醒，但视力或听力中至少一项评为 3，或沟通评为 2； 或嗜睡，视力或听力评定为 3 及以下，沟通评定为 2 及以下 3 重度受损：意识清醒或嗜睡，但视力或听力中至少一项评为 4，或沟通评为 3； 或昏睡/昏迷 老年人能力评估报告老年人能力评估报告 C.1.1 日常生活活动C.1.1 日常生活活动：级C.1.2 精神状态C.1.2 精神状态：级 C.1 一 级 指 标 分级 C.1 一 级 指 标 分级 C.1.3 感知觉与沟通C.1.3 感知觉与沟通：级
11、 C.2 老年人能 力初步等级 C.2 老年人能 力初步等级 0 能力完好 1 轻度失能 2 中度失能 3 重度失能 C.3 等级变更 条款 C.3 等级变更 条款 1 有认知障碍/痴呆，在原有能力级别上提高一个等级； 2 近 30 天内发生过 2 次及以上跌倒、噎食、自杀、走失者，在原有能力级别上提高一 个等级； 3 处于昏迷状态者，直接评定为重度失能； 4 若初步等级确定为 “3 重度失能”， 则不考虑上述 1-3 中各情况对最终等级的影响， 等级不再提高 C.4 老年人能 力最终等级 C.4 老年人能 力最终等级 0 能力完好 1 轻度失能 2 中度失能 3 重度失能 根据能力等级 确定
12、护理等级 根据能力等级 确定护理等级 0 能力完好，定为自理老人类；1 轻度失能，定为三级护理；2 中度失能，定为二级护 理；3 重度失能，定为一级护理 评估员签名_、_ 日期_年_月_日 信息提供者签名_ 日期_年_月_日 家属签名_ 日期_年_月_日 注：老年人能力初步等级划分标准 0 能力完好0 能力完好： 日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通分级均为 0 1 轻度失能1 轻度失能： 日常生活活动分级为 0，但精神状态、感知觉与沟通中至少一项分级为 1 及以上； 或日常生活活动分级为 1，精神状态、感知觉与沟通中至少有一项的分级为 0 或 1 2 中度失能2 中度失能： 日常生活活动分级为 1，但精神状态、感知觉与沟通均为 2，或有一项为 3； 或日常生活活动分级为 2，且精神状态、感知觉与沟通中有 1-2 项的分级为 1 或 2 3 重度失能3 重度失能： 日常生活活动的分级为 3； 或日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通分级均为 2； 或日常生活活动分级为 2，且精神状态、感知觉与沟通中至少有一项分级为 3
