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1、放射防护量化监督管理制度邯郸市卫生监督所-张新若,一、目的和意义 医用辐射技术对医学的发展起到了重要的推动作用，为人类疾病的诊治做出了巨大贡献。但是，过量的辐射和缺乏有效的放射防护，对人体产生的危害也日益显现。现实状况证明，医用辐射急需安全的应用环境。 通过实施放射防护量化监督管理制度，进一步转变放射防护监督管理模式、规范放射防护监督行为，提高我市放射防护监督工作的监管水平和执法效能，解决放射防护监督工作中的突出问题和重大安全隐患，防止医疗机构放射危害和放射事故的发生。,二、方法和措施 以二级上医疗机构和配置CT医疗机构为重点，全面实施放射防护量化监督制度。市卫生监督所负责市直管医疗机构以及二
2、甲以上厂矿企业医疗机构的放射防护量化监督。各县（市、区）监督机构负责辖区其他医疗机构的放射防护量化监督。各地要将实施放射防护量化监督与放射诊疗许可证审核发放工作相结合，切实加强对医疗机构培训和技术指导。对拟核定为优秀的医疗机构，应由市卫生行政部门会同当地卫生行政部门审核。,结合量化监督工作，要建立奖励、激励机制和违法违规惩戒机制，对优秀的医疗机构，要给予表彰奖励；对不合格的医疗机构，除限期整改、督促其完善放射防护制度措施外，要依法给予行政处罚并定期向社会公示。,三、工作要求 （一）要认真组织实施。实施放射诊疗量化监督是当前整顿规范医疗秩序的重要内容之一，是建立长效监管机制的重要保障措施，各地卫
3、生行政部门要加强对此项工作的领导和协调，制定切实可行的具体工作方案，明确目标，加强人员培训，确保量化监督工作的顺利实施。 （二）要加强技术指导和经验交流。市卫生监督所要加强对各县（市、区）的技术指导和培训工作，及时掌握各地的工作进展情况，认真收集汇总各地好的经验与作法，查找问题与不足，并及时进行纠改和完善。,（三）要加强督促检查。市卫生监督所要根据工作安排，对各县（市、区）工作的开展情况实施督查，对实施工作进展缓慢的县（市、区）要重点督促检查，全面促进全市的放射防护监督管理工作上台阶。 （四）要定期公布医疗机构的放射防护量化监督结果，让患者和社会大众及时、便捷地了解医疗机构放射防护情况，做到知
4、情就诊，切实保障医师和患者权益，起到规范放射防护的效果。,四、放射诊疗机构放射防护量化分级评定标准 市卫生局制定了邯郸市放射防护量化监督评分表、邯郸市放射防护量化监督评分细则,按照全程监督、量化评分、动态管理原则，通过日常监督、现场评查，按信誉度等级划分为优秀、良好、合格、不合格四个等级。分六大项、21小项，其中关键项目3项。共计100分。达到优秀者，为示范诊疗机构;良好者为规范诊疗机构;合格者为达标诊疗机构;评定为不合格诊疗机构的将被取消诊疗资格。,五、监督检查和评分规则 （一）、关键项目 1、医疗机构存在有未经放射诊疗许可、未进行校验； 2、未经批准擅自变更放射诊疗项目或超范围从事放射诊疗
5、工作； 3、发生急性放射事故的。有其中之一项就直接评定为不合格，并按照法律规定予以处罚。,（二）、组织管理（15分） 1、设有放射卫生防护管理机构（放射防护领导小组）配备有专（兼）职放射防护安全管理人员和质量保证人员。（5分） 检查方法：查阅单位有关机构设置的文件及放射卫生管理机构人员责任分工和管理人员的工作要求的具体内容文件，会议记录等。 评分：无机构、无专（兼）职放射防护管理人员或者两者缺一的不得分；有管理人员但无明确的职责分工的扣1分。,2、有健全的放射诊疗管理制度和操作规程（5分） 医疗机构应建立的放射诊疗管理制度有：根据开展放射诊疗项目建立、健全相应制度并装订成册，主要制度应上墙公示
6、。 检查方法：检查上述制度建立情况，有制度但内容不全的视为无该制度。需上墙的制度必须上墙。 评分：无制度扣5分；缺少一项制度扣1分；需上墙的制度未上墙的扣1分；最多扣5分。,3、定期检查制度落实情况（5分） 检查方法：查阅单位检查记录等。 评分：未定期开展检查或有检查但无记录的不得分；检查记录不规范的扣1分。,（三）、放射工作人员管理（25分） 1、放射工作人员证办证率达100%。（5分） 检查方法：检查放射工作人员名单和放射工作人员证，对比是否有遗漏。 评分：放射工作人员证办证率未达到100的，每降低5%扣1分，扣完为止。,2、放射工作人员健康检查受检率应达到100。（5分） 检查方法：检查
7、放射单位新上岗人员、在岗人员及离岗后放射工作人员健康检查情况，检查中发现的禁忌证患者以及不宜从事放射工作的人员是否及时调离，有无孕哺乳人员从事放射工作。 评分：已进行放射工作健康体检，受检率未达到100的，每降低5%扣1分，扣完为止。新上岗人员未进行上岗前健康体检、在岗人员、离岗后人员未体检一名扣0.5分，发现的禁忌证患者以及不宜从事放射工作的人员未及时调离以及孕哺乳人员从事放射工作扣2分。 受检率已体检人数放射工作人员数100%,3、个人剂量监测和超剂量上报情况（5分） 检查方法：查阅放射工作单位历年来的个人剂量监测报告书，有无监测结果超标情况。 评分：未配备个人剂量计或佩戴但未进行检测的扣
8、5分；个人剂量报告不得缺少应监测次数，缺少一次扣0.5分；有个人剂量超标未及时报告的酌情扣分。,4、防护知识培训率应达到90%（5分） 检查方法：查上岗前培训和在岗定期培训情况，查放射工作人员证培训记录。 评分：未进行上岗前培训一人扣0.5分；培训率 90 % 的，每下降 1%扣0.2分。培训率实际培训人数放射工作人数100；,5、放射个人剂量档案、职业健康管理档案和学习培训档案齐全、规范（5分） 检查方法：查阅放射工作单位的放射个人剂量档案、职业健康管理档案和教育培训档案，查看档案记载内容。 评分：未建立档案的不得分；建立档案不规范的酌情扣分。,（四）、放射工作场所建设项目放射防护预评价、控
9、制评价和卫生审查（20分） 检查方法：查阅年度内新、改、扩放射建设项目预审核计划完成情况，根据申请、审核及完成情况分别检查放射建设项目预评价、控制效果评价和卫生行政部门的卫生审查意见书。三者缺一的视为该项目为未经评价与审核。查阅建设项目放射危害预评价报告书。 评分：2006年放射诊疗管理规定实施后的新建、改建、扩建项目需经过预评、控评和审查验收。无放射危害项目预评价报告书扣5分，无控制效果评价报告书扣10分，未经卫生行政部门卫生审查扣5分。,（五）、防护性能监测（20分） 1、放射防护性能监测（10分） 检查方法：检查放射防护性能监测评价报告，查阅有无未监测或漏监测情况。 评分：未进行放射防护
10、监测的不得分。新安装和移动诊疗设备未进行放射防护性能监测的扣5分。监测不全的按照放射防护监测覆盖分值已测机器数应测机器数10计算分值。,2、监督监测结果存档与上报情况（5分） 检查方法：查阅档案资料，依据要求上报内容查阅上报情况。 评分：无监督监测资料不得分，资料不全酌情扣分。 3、放射诊疗设备要求（5分） 检查方法：查看设备和购置手续，看有无购置、使用、转让和出租不合格或国家有关部门规定淘汰的放射诊疗设备情况。 评分：有购置、使用、转让和出租不合格或国家有关部门规定淘汰的放射诊疗设备情况的不得分。,（六）、放射防护(20分) 1、放射防护用品配备与使用情况（5分） 检查方法：现场检查现场放射
11、防护个人用品配备情况。 评分：未配备医师和患者防护用品的不得分；放射防护个人用品配备不齐全或破损不能起到防护要求的酌情扣分。,2、防护设施（5分） 检查方法：现场检查现场门窗等的防护情况和防护效果；治疗装置门机联锁装置及放射机房入口处红灯正常运行情况。 评分：现场门窗等的防护情况和治疗装置门机联锁装置符合要求的得5分；现场门窗等的防护情况和治疗装置门机联锁装置不符合要求的不得分；未设警示红灯或运行不正常的扣2分。,3、警示标识管理（5分） 检查方法：现场检查放射机房入口处有无电离辐射标志和警示语、警示红灯是否运行正常及放射防护监督电话，内容是否完整。 评分：未设电离辐射标志的扣2分；未有警示语
12、及放射防护监督电话的扣1分，内容不完整的扣1分。,4、患者和受检者防护（5分） 检查方法：查看实施放射诊疗时是否对患者和受检者邻近照射野的敏感器官和组织进行屏蔽防护。 评分：实施放射诊疗时未对患者和受检者邻近照射野的敏感器官和组织进行屏蔽防护的不得分。,（七）、标化分值的计算 a.是关键监督项目，如果有一项不符合要求，则评为不合格。 b.可以有合理缺项，但需标化。标化分为所得的分数除以该单位应得的最高分数乘以100。 即：标化分考核评定表各项目得分总计扣除缺项分值后的应得分100；,（八）、结论 对每个放射诊疗机构每年至少两次现场检查评分，得分在90分以上的评为优秀；得分在8090分的评为良好；得分在6080分的评为合格；得分不满60分的评为不合格。 得分在90分以上的单位授予“放射防护工作优秀单位”标牌。 评定结果在媒体予以公示，并在全市予以通报。,
