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1、1,腕尺侧疼痛,有关概念,北京积水潭医院手外科 田文,2,腕尺侧疼痛的概念,从解剖分布将第三掌骨、头状骨中轴线尺侧的腕部结构称为腕尺侧 由于创伤、肿瘤、软组织病变、神经及血管疾患等引起的腕尺侧疼痛均归类于腕尺侧疼痛 目前，尚有原因不明的腕关节疼痛,3,腕尺侧疼痛的特点,发病隐匿（除明确的创伤原因外） 慢性或间歇性发作 症状的具体部位有时不是十分确定 （部分骨折脱位者除外） 常伴有精神、情绪上的变化 可能与劳动争议或保险赔偿有关 引起疼痛的原因多 现有技术和手段不能确定所有疼痛原因 症状持续时间长,4,骨关节损伤： 腕尺侧骨折、脱位或骨折不愈合、畸形愈合等,5,6,7,骨关节退行性变： 常发生于
2、豆三角骨关节、三角钩骨关节、第五腕掌关节、远侧桡尺关节，包括远桡尺关节不稳定和尺腕关节（尺骨正向变异）撞击,8,9,腕尺侧疼痛的主要原因,腕尺侧韧带损伤： 内在韧带 月三角骨韧带，头钩骨韧带，三角钩骨韧带等，外在韧带 尺月骨韧带，及 TFCC 撕裂或穿孔, 腕中关节不稳定,10,先天性畸形因素,11,肌腱病变： 尺侧屈、伸腕肌腱炎或伸腕肌腱滑脱 血管病变： 尺动脉血栓形成,12,肿瘤性疾患： 局部的软组织囊肿、骨样骨瘤等 神经疾患： 腕尺管综合征（Guyons Tunnel）， 尺 神经背侧支神经炎或外伤性神经瘤 形成 其他: 如骨内囊肿 精神性原因 Keinbock病,13,14,15,腕尺
3、侧疼痛的诊断,临床分类 急性： 有明确的直接或间接暴力外伤史，局部症状明显。 韧带或TFCC撕裂急性期易漏诊 演变为慢性，导致治疗困难,16,慢性劳损： （over or repetitive use ）发病缓慢，症状较轻， 多发生在某些特殊职业，如机械师、运动员、器乐 演奏员、牙医及其他手工劳动者（如铅管工）、电 脑工作者等，常引起肌腱或韧带的慢性损伤 慢性退行性变： 急性外伤或先天性解剖变异，导致尺侧腕骨关节解 剖关系改变，最终引起关节炎改变和症状,17,18,详细的病史询问，明确疼痛发生的部位，以第三掌骨、头月骨 轴线为界（包括远尺桡关节），轴线尺侧为腕尺侧 疼痛往往发生在腕尺侧承受应力
4、时，腕尺偏或任何使腕尺侧应 力增加的动作时症状加重，可有“卡啦”音或腕尺侧的“弹响”，提 示有关节不稳定存在 腱鞘炎的症状如局部压痛且痛点明确，可触及增厚的腱鞘 尺动脉栓塞者，除腕尺侧疼痛外，尚有手指皮温下降，肤色苍白、 毛细血管反应慢、寒冷时疼痛加重等，血管照影可明确诊断 其他如神经病变的相关症状、体征，如局部感觉异常、放射性疼痛,19,20,一些特殊检查可相对准确定位 月三角骨间隙： 屈腕30，远尺桡关节远端一横指第四、五伸肌腱间隔中间 尺侧腕伸肌腱： 尺骨头远端最为明显，止于第五掌骨基底 TFCC： 尺骨茎突远端、尺侧腕伸屈肌腱之间 豌豆三角骨关节： 位于TFCC掌侧 远尺桡关节： 前臂
5、反复旋转时可触及该关节 豌豆骨、尺侧腕屈肌腱、尺骨茎突、尺骨头等远尺桡关节,21,冲击触诊试验: 术者拇指对抗三角骨外侧边缘，压迫三角骨去对抗月骨，检验月三角骨关节异常,22,Regan试验（剥离试验）： 术者一个拇指和示指放在三角骨及豌豆骨，另一手放在桡侧及月骨上，然后左右手分别向掌、背侧作相反运动，此时应力通过月骨和三角骨，当应力通过关节时，如产生疼痛，为阳性,23,Kleiman试验（剪力试验）： 检查者一手稳定住手及腕桡侧，另一手拇指从掌侧向背侧经豌豆骨施加压力, 可使受控制的应力通过月三角关节,试验可激发月三角关节病变,24,尺腕关节撞击试验： 患者屈肘放置于检查桌，检查者使腕向尺侧
6、偏斜，同时使腕部由掌侧向背侧移动并通过腕尺侧施加轴向负荷，可有研磨感和 疼痛产生，主要测试TFCC病变,25,“琴键试验”： 远尺桡关节近端24cm处，术者在尺骨上做由背侧向掌侧的冲击触诊试验，测试远尺桡关节病变,26,选择性麻醉注射： 辅助确定疑似诊断 皮质类固醇类药物+麻醉药物 注射在疑似病变的关节和肌腱旁 同时也可辨别关节内或关节外病变,27,影像学检查,标准X线片观察骨折、关节炎、骨关节病变 PA位：Gilula线、尺骨结构、腕高比例、腕关节不稳定（如月三角分离）的表现 侧位片：腕关节不稳定的表现，测量有关腕骨的角度,28,CT扫描： 较 x 线片更为详细，特别对某些疑似骨折，如钩骨骨
7、折，判断骨折愈合，是远尺桡关节脱位的首选方法,29,关节造影： 评价 TFCC撕裂、穿孔和骨间膜破裂，目前认为阳性率远低于关节镜和 MRI，已较少使用,30,荧光透视： 观察腕骨间的非生理性异常活动 MRI： 韧带、软骨病损、软组织肿瘤、肌腱炎等，特别是 TFCC 和 腕骨间韧带断裂,31,关节镜： 诊断韧带损伤和关节内病损的金指标，如为阴性，可排除腕骨间韧带损伤、TFCC和关节病损,32,处理原则,TFCC Palmar分型： 损伤型（I 型）根据损伤程度分为若干亚型，可通过 制动和手术修复方法治疗 非损伤型（II型）根据退变程度分为若干亚型，夹板 制动、抗炎药物、皮质类固醇药物注射、镜下清
8、创或 尺骨短缩截骨等方法治疗,33,尺骨撞击综合征 尺骨短缩、尺骨头切除术,远尺桡关节炎 尺骨头切除术（Darrach）、尺骨假 关节成形术（SauveKapandji）,34,月三角骨间不稳定 较为复杂，需考虑多个因素来决定治疗方法，如急、慢性，动 态或静态，有无伴发损伤或退行性变等 保守治疗： 适合于急性无分离型，石膏或夹板制动，如合并滑膜炎可注射 皮质类固醇 手术治疗： 急性和慢性分离型，以重建月头骨轴线，如月头骨融合、韧带 修补或重建术，合并尺骨正性变异可同时行尺骨短缩，病变范 围较大者可行腕中关节融合或近排腕骨切除，甚至全腕关节融 合,35,肌腱病变： 急性期： 尤其是肌腱炎患者，制
9、动休息（前臂中立位）、冷敷，应用非甾体类抗炎药物、局部封闭等 伸腕肌腱滑脱者，可用伸肌腱支持带重建其稳定性，如果合并尺骨 头半脱位，同时行重建手术 慢性肌腱炎或保守治疗无效，可行止点移位或肌腱松解,36,豌豆三角骨关节炎： 常与尺侧屈腕肌腱炎混淆，前者在研磨豌豆骨对抗三角骨时疼痛加重，可行豌豆骨切除，后者在强力对抗屈腕、腕尺偏时其止点处疼痛明显，手术可行肌腱Z形延长 神经源性： 以解除神经卡压原因为主,37,尺动脉血栓（hypothenar-hammer syndrom）： 反复暴力撞击导致尺动脉 损伤，常见铅管工、或有 使用小鱼际强力锤击物体 习惯的人群，手术切除栓 塞段血管，并行血管移植,38,39,40,
