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1、科室科室 疑难病例讨论记录本疑难病例讨论记录本 余干迎康医院余干迎康医院 2017 年年 1 月月 疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度 疑难病例：疑难病例：入院二周诊断不明确；住院期间实验室或其他辅助检查有重要发现，将导致诊断、治疗的变更；治 疗效果不佳；院内感染者；疑难重大手术。 重危病例：重危病例：病情危重或病情突然发生变化者。 一、科室进行讨论，讨论会由科主任或副主任主持，病区医师均参加。 二、讨论前，主管的住院医师或进修医师负责收集病例资料，住院医师汇报病史，介绍病情和诊疗过程；主治医师 应补充汇报病史、分析病情、提出讨论目的及观点；主任医师、副主任医师结合诊疗规范、国内外资料分析制定诊
2、 治措施。 三、如科室讨论后诊断仍不明确，需将患者病情报告医务科，由医务科根据具体情况组织全院进行讨论。 四、全院讨论时，患者所在科室将患者病情摘要送至拟参加讨论的相关科室专家和医务科，医务科负责通知并组织 讨论。 五、认真进行讨论，尽早明确诊断，修订治疗方案。讨论经过由经治医师记录整理，经主任医师（副主任医师）或 主治医师审查后，分别记入病程记录和疑难危重讨论记录本。 疑难病例讨论记录本疑难病例讨论记录本 讨论时间讨论时间地点地点主持人主持人 参参 加加 人人 员员 经治医师经治医师(报告 病史 报告 病史) 各级医师意见各级医师意见 住院医师住院医师 主治医师主治医师 副主任医师副主任医师
3、 主任医师主任医师 主持人总结主持人总结 记录医师：记录医师： 科室科室 急危重患者抢救记录本急危重患者抢救记录本 余干迎康医院余干迎康医院 2017 年年 1 月月 急危重患者抢救制度急危重患者抢救制度 一、急危重患者的抢救工作，一般由科主任或正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时，由职 称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师，特殊病人或需多学科协同抢救的病人，应及时报告医务科、 护理部和主管院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。 二、对急危重患者严格执行首诊负责制，不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，各种记录及时全面，
4、对有他科病情由 主诊科负责邀请有关科室参加抢救。 三、参加危重患者抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，坚守岗位，要无条件服从主持抢救人员的指挥及医嘱，但对 抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人。 四、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救人员的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化 报告主持抢救者；执行口头医嘱时应复颂一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。 五、严格执行交接班制度和查对制度，各班应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交班，所用药品的空安培经二人核对方 可离开，各种抢救药品，器械用后应及时清理，清毒，补
5、充，物归原处，以备再用。 六、需多学科协作抢救的危重患者，原则上由医务科或医疗副院长等组织抢救工作，并指定主持抢救人员、参加多学科抢救病人的各 科医师应运用本科专业特长，团结协作致力于病人的抢救工作。 七、病危、病重病人要填写病危通知单，一式两份，一份放入病历中，一份交病人家属。要及时、认真向病人家属讲明病情及预后， 填写病情告知书，以期取得家属的配合。 八、因纠纷、殴斗、交通或生产事故、自杀、他杀等原因致伤的病员及形迹可疑的伤病员，除应积极进行抢救工作外，同时执行特殊 情况报告制度，在正常工作日应向医务科和保卫科汇报，非工作日向医院总值班汇报，必要时报告公安部门。 九、不参加抢救工作的医护人
6、员一般不进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。 十、抢救工作中，药房、检验、放射或其他辅科室及后勤部门，应满足临床抢救工作的需要，要给予充分的支持和保证。 急危重患者抢救记录急危重患者抢救记录 抢救时间抢救时间抢救地点抢救地点 姓名姓名 抢救人员抢救人员 职称职称 患者姓名患者姓名性别性别年龄年龄住院号住院号 诊断诊断 病史记录病史记录 抢救经过 及措施 抢救经过 及措施 抢救结果抢救结果记录者记录者 科室科室 死亡病例讨论记录本死亡病例讨论记录本 余干迎康医院余干迎康医院 2017 年年 1 月月 死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度 一、各科对每例死亡病例必须进行详细讨论，总结经验、吸取教训、
7、提高临床诊疗水平。 二、死亡病例讨论必须在病人死亡后一周内完成，尸检病例在有病理报告后二周内进行。 三、死亡病例讨论必须由科主任或副主任医师以上职称的医师主持，全体医师和护士长参加。 四、主管医师汇报病史；负责抢救的经治医师汇报抢救经过，陈述死因；主治医师补充诊治过程，分析死因，指出 可能存在的问题；副主任、主任医师重点对诊断、治疗、死因和存在的不足进行进一步综合分析，提出改进措施。 五、讨论情况记入专设的死亡病例讨论本中，要求有完整的死亡讨论记录，由科主任、上级医师签字确认后纳 入病历。 死亡病例讨论记录死亡病例讨论记录 讨论时间讨论时间地点地点主持人主持人 参参 加人加人 员员 经治医师（
8、报告病史）经治医师（报告病史） 死者姓名死者姓名性别性别年龄年龄住院号住院号 职业职业死亡时间死亡时间 死亡诊断死亡诊断 诊疗抢救经过及措施诊疗抢救经过及措施 死因分析死因分析 经验教训经验教训 主持人主持人 总结总结 记录医师：记录医师： 科室科室 医疗质量控制检查记录本医疗质量控制检查记录本 余干迎康医院余干迎康医院 2017 年年 1 月月 病历书写与管理制度病历书写与管理制度 一、病历书写的一般要求： 1、病历书写要认真执行卫生部制定的病历书写基本规范，应当客观、真实、准确、及时、完整。 2、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。力求文字工整
9、， 字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 3、各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。 4、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术 语的使用依照有关标准、规范执行。诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。 5、度量衡均用法定计量单位,书写时一律采用国际符号。一律采用中华人民共和国法定计量单位，如米（m）、厘 米（cm）、升（(L)、毫升 (ml)、千克 (Kg)、克 (g)、毫克 (mg) 等书写。 6、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用 24 小时制记录。 7、病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查
10、单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。 8、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后 6 小时内据实补记，并加以注明。 9、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、输血、自费药的使 用及实验性临床医疗等）， 应当由患者本人签署同意书。 患者不具备完全民事行为能力时， 应当由其法定代理人签字 ； 患者因无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲 属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患 者说明情况的，应当将有关情况
11、通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患 者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 10、按规定真实、客观地完成患者评估制度相关内容。 二、门诊病历书写要求 1、门诊病人一律建立门诊病历，患者保管。 2、病历应使用蓝色（黑色）钢笔、圆珠笔书写。 3、病历一律用中文填写，力求通顺、准确、简练、完整，字迹清晰工整、不潦草，重要字段不得有涂改。 3、医师签字要签全名。 4、初诊病历书写要求： 认真逐项书写首次病历，不可漏项； 有就诊日期； 有患者主诉、病史、查体； 有检查、初步诊断、处置； 有医师签名。 5、复诊病历书写要求： 有就诊日期；
12、有患者治疗后自觉症状的主诉（简明扼要、重点突出）、治疗效果、重 要检查结果； 有病情变化后的查体；有初诊阳性体征的复查； 有处置、复诊时间； 有医师签名。 6、有药物过敏史者，应在门诊病历首页注明过敏药物名称。 7、病历中详细记录治疗方案，应有药名、剂量、用法、数量。 8、开具诊断证明、休假证明和重要病情交待，病历中要有记录。 9、诊断书写要规范，待查病例要有印象诊断，不能确诊的病例要有鉴别诊断，跨科开药要有相应的疾病诊断。 三、急诊病历书写要求： 原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点： 1、急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 2、必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命体征。 3、危重疑
13、难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。 4、抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对需要即刻抢救的患者，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录， 以不延误抢救为前提。 四、住院病历书写要求： （一）书写时间和审阅要求： 1、新入院患者由见习医师、住院医师或值班医师在 24 小时内完成住院病历（或表格病历）。患者因同一种疾病再 次或多次入住本院，应写再次或多次入院记录，要求及特点按病历书写基本规范（试行）的规定。 2、对入院不足 24 小时即出院的患者，可只书写 24 小时入出院记录。记录应详细记录主诉、入院时情况、查体、 入院诊断、诊治经过、出院的理由以及患者或家属的签字
14、；入院时间超过 8 小时的应书写首次病程记录；24 小时入 出院记录应于患者出院后 24 小时内完。 3、入院不足 24 小时死亡的患者，可只书写 24 小时入院死亡记录，必须详细记录主诉、入院时情况、查体、入院 诊断、抢救经过、死亡时间、死亡原因、死亡诊断，24 小时入院死亡记录应于患者死亡后 24 小时内完成。 4、急症和危重患者入院后，值班医师要及时书写首次病程记录，在不妨碍抢救的前提下，尽快完成住院病历。 5、实习医师或进修医师等（未取得我院注册执业资格的医师）书写的病历，必须由本院取得注册执业资格的住院 医师修改、补充以及审阅签字。病区无住院医师时，则由主治医师负责修改、补充和审阅签
15、字。上级医师修改过多 或书写不合格者应重写。病历书写完毕其真实性必须由患者或家属签字确认。 6、住院时间过长的患者，每月应写一次阶段小结。阶段小结原则上由住院医师按有关格式书写，主治医师负责审 阅签字。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。主治医师按住院时间超过 30 天的患者管理与评价制度 要求完成相关表格填写。 7、医师变更时，由交班医师在交班前完成交班记录；接班后，由接班医师及时完成接班记录。 8、患者转科时，由转出病区医师及时书写转科记录，接收病区医师于患者转入后 24 小时内完成接收记录。转科患 者属危重患者，应及时完成接收记录。书写文件必须符合我院转院转科规定。 （二）病程记录书
16、写要求： 1、首次病程记录由本院注册执业医师书写，在病人入院 8 小时内完成。书写内容包括病例特点、诊断依据及必要 的鉴别诊断以及诊疗意见等。 2、日常病程记录由实习医师、进修医师或住院医师书写；书写时首先书写“病程记录”为标题，另起一行标明记 录日期，再另起一行记录具体内容。对病危、病重患者应根据病情变化随时记录，每天至少 2 次。 3、日常病程记录内容包括： （1）上级医师对诊断和鉴别诊断的分析，当前诊治措施、疗效的分析以及下一步诊疗意见。 （2）患者病情发展或变化（主要症状和体征的判定，处理情况及治疗效果）。 （3）与治疗和预后有关重要化验结果和特检报告，应有确切的记录。 （4）重要治疗的名称、方法、疗效及反应和重要医嘱的修改及理由。 （5）凡待诊、诊断不明确或原诊断需修正时，应及时进行修正并记录修正诊断的依据和理由。 （6）胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、肾穿刺和床旁静脉切开等各种有创诊疗操作经过均 按统一格式记录书写。术前一定要有告知同意书。 （7）胃镜、纤支镜、胆道镜、
