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1、1,脑卒中（Stroke),中山医科大学附属第一医院 洪 华,2,WHAT IS STROKE ?,概念 脑血管病（CVD） 脑卒中（ stroke）,3,脑血管病分类（1995年） 短暂性脑缺血发作(TIA) 脑卒中 椎-基底动脉供血不足 脑血管性痴呆 高血压脑病 颅内动脉瘤 颅内血管畸形 脑动脉炎 其他动脉疾病 颅内静脉病,静脉窦及脑部静脉血栓形成,4,脑卒中 急性脑局部血液循环障碍所致的神经功 能缺损综合征 分类（中国四届脑血管病会1995）,蛛网膜下腔出血 1 动脉瘤破裂引起 2 血管畸形 3 颅内异常血管网 4 其他,脑出血 1 高血压脑出血 2 继发于脑梗死的出血 3 肿瘤性出血
2、4 血液病引起 5 淀粉样变脑血管病 6 动脉炎性 7 药物性 8 脑血管畸形或动脉瘤 9 其他,脑梗死 1 动脉粥样硬化性血 栓形成性脑梗死 2 脑栓塞 3 腔隙性脑梗死 4 出血性脑梗死 5 无症状性脑梗死 6 其他 7 原因未明,5,WHY WE NEED TO KNOW？,危害性 四高,一趋势： 发病率高（120180/10万）,我国每年新发 200万人 致残率高 75% 死亡率高（60-120/10万）,每年约150万 复发率高 25% 年轻化,6,WHAT WE NEED TO KNOW?,脑动脉及供血概况,7,8,9,10,11,12,13,病因 血管壁病变：高血压动脉硬化、动脉
3、粥样硬化 动脉炎（结核、梅毒、钩体、结缔组织病） 血流动力学改变 血液（成分、流变学） 其他 危险因素 高血压、心脏病（风心 房颤）、糖尿病、高血脂、颈动脉狭窄、TIA 高龄、吸烟、同型半胱氨酸（Hcy）血症、高血浆纤维蛋白原 偏头痛,14,预防 一级预防（病因预防：病前针对危险因素进行的预防） 二级预防（卒中发病期的预防） 病因预防、 抗血小板、抗凝治疗 卒中单元,15,脑梗死cerebral infarction,16,17,分类 动脉粥样硬化性血栓形成性脑梗死 脑栓塞 腔隙性脑梗死 出血性脑梗死 无症状性脑梗死 其他 原因未明,18,分型 OCSP分型 全前循环梗死（TACI） 部分前循
4、环梗死（PACI） 后循环梗死（POCA） 腔隙性梗死（lacunar infarct）,19,动脉血栓性脑梗死（thrombosis）,病因 病理生理 完全缺血 20秒 大脑皮层生物电活动消失 15分钟 神经细胞不可逆性坏死（脑梗死） 时间就是大脑 脑血流 20ml/100g.min 电衰竭 10ml/100g.min 能量衰竭 缺血中心区（ischemic core） 脑血流（10ml/100g.min） 缺血半暗带(ischemic penumbra) 脑血流（1020ml/100g.min）,20,治疗时间窗（therapeutic time window TTW) 再灌注时间窗（re
5、perfusion time window RTW） 34小时 神经保护时间窗（cytoprotective time window CTW）,21,临床表现 学习技巧 1 脑功能解剖 + 脑的血管供应（责任血管） 2 牢记特征性的症状/体征,22,一般情况：年龄，危险因素，安静/睡眠起病，TIA史， 意识 颈内动脉系统（前循环） 颈内动脉 特点：表现多样 ，侧枝循环是关键 三偏（偏盲、偏瘫、偏身感觉障碍） 失语（优势半球语言中枢） 单眼一过性失明（眼动脉） 同侧Horner征（自主神经受损都可引起，动脉壁交感神经） 颈内动脉触、听诊（搏动减弱、杂音）,23,大脑中动脉 主干或大分枝： 意识障
6、碍，三偏，失语，凝视障碍 皮层支 ：失语/偏瘫/偏身感觉障碍（面部/上肢重） 深穿支 ：失语/偏瘫/偏身感觉障碍（程度均等）,24,大脑前动脉 主干：前交通动脉前 前交通动脉后 对侧瘫痪（面舌，上肢重） 感觉障碍轻 尿失禁（旁中央小叶） 精神障碍（额叶：淡漠，迟钝，欣快） 强握，吸吮反射（额叶症状） 皮层支：下肢重/尿失禁 深穿支：面舌瘫、上肢 轻瘫,25,椎-基底动脉系统（后循环） 特征性的症状、体征 眩晕 耳鸣 听力下降 复视 眼震 眼球分离 象限盲 共济失调 交叉性瘫/感觉障碍 真性球麻痹,26,大脑后动脉 主干：对侧偏盲/象限盲，偏瘫，偏身感觉障 碍，丘脑综合征，失读 皮层支：偏盲，双
7、眼全盲（基底A尖），不成 形幻视，记忆力严重损害（颞叶下内） 深穿支：丘脑综合征（对侧偏身感觉障碍以深感觉为 主，自发性疼痛，感觉过度，轻偏瘫。丘脑膝状体动脉） 红核丘脑综合征（舞蹈，小脑性共济失调，意向 性震颤。丘脑穿动脉） Weber 综合征,27,椎动脉 延髓背外侧综合征（Wallenberg syn.） 小脑后下动脉 1 眩晕、恶心、呕吐、眼震（前庭核） 2 真性球麻痹（舌咽、迷走、疑核） 3 患侧共济失调（绳状体、小脑） 4 Horner syn. 5 患侧三叉神经核性损害 6 对侧感觉障碍（脊髓丘脑侧束） 7 呃逆（网状结构呼吸中枢）,28,基底动脉 闭锁综合征（locked-in
8、 syn.） 双侧面瘫、球麻痹、四肢瘫、不能讲话 可睁闭眼、垂直眼球运动 基底动脉尖综合征 大脑后动脉及小脑上动脉 中脑、丘脑、小脑上部、颞叶内侧、枕叶,29,辅助检查 诊断及鉴别诊断,30,治疗 急性期治疗（整体化、个体化） 1 一般治疗 调控血压 180200/110120mmHg 血容量补充 调控血糖 超11.1mmol/L应予胰岛素，控制到 8.3mmol/L以下 吞咽困难的检查和处理（吞水试验、鼻饲） 情感障碍治疗 并发症预防及处理（抗感染、防消化道出血、防褥 疮等） 营养支持 病因治疗,31,2 溶栓治疗 药物：组织型纤溶酶激活剂（t-PA）、尿激酶（UK） 时间窗： 适应证：小于
9、75岁； 6小时；血压低于180/110mmHg 无意识障碍；肌力3级以下；CT无出血、无相 应梗死灶；家人同意。 3 抗凝 4 降纤 5 抗血小板 6 脑保护 7 降颅压 8 早期康复 卒中单元,32,脑栓塞cerebral embolism,特点：发生于任何年龄 有风湿性心脏病、房颤、或大动脉硬化 如颈内动脉斑块等 起病、发展极快（数秒或数分） 梗死灶通常较大，可多发 常出现一过性意识障碍，癫痫 易出血（出血性梗死）,33,腔隙性脑梗死lacunar infarction,概念 大脑半球或脑干深部的小穿通动脉，在长期高血压的基础上，血管壁发生病变，导致血管腔闭塞，形成的小的梗死灶。 临床表
10、现 常见4种综合征： 1、 纯运动性偏瘫 2、构音障碍手笨拙综合征 3、纯感觉性卒中 4、共济失调性轻偏瘫 腔隙状态（假性球麻痹、痴呆、帕金森综合征） 治疗,34,脑分水岭梗死cerebral watershed infarction,概念 脑内相邻动脉供血区之间的边缘地带发生的脑梗死（CWSI）。约占10 分型 皮质前型（ACA/MCA） 皮质后型（MCA/PCA） 皮质上型（ACA/MCA/PCA） 皮质下前型（ACA皮质支与回返支，MCA皮质支与豆纹A） 皮质下上型（脉络膜A与MCA） 皮质下外侧型（豆纹A与岛叶A） 病因 脑动脉狭窄血流动力学改变（休克、降压过度、脱水过度、麻醉过量等）
11、 治疗 纠正低血压 ，补足血容量，改善高凝状态,35,问题： 动脉血栓性脑梗死与脑栓塞的鉴别 急性脑梗死的处理原则 大脑中动脉主干闭塞的临床表现 几个常见概念,36,脑出血intracerebral hemorrhage,概念 原发性非外伤性脑实质出血。（占脑卒中2030） 好发部位：壳核（3050）、丘脑、脑叶、脑桥、小脑及脑室,37,38,病因 高血压小动脉硬化、脑动静脉畸形、动脉瘤、血液病、脑淀粉样血管病、脑动脉炎、脑肿瘤、梗死后出血、抗凝或溶栓治疗等,39,临床表现 共性：多大于50岁；常有高血压史；活动或情绪激动时突 发；数分钟至数小时达高峰；颅高压表现；血压升 高；可有意识障碍及癫
12、痫发作。 特性： 1、基底节出血（占6070，包括壳核、丘脑、尾状核 及带状核） 壳核: 三偏、失语、双眼向病灶侧凝视（破坏性） 丘脑：感觉障碍重（深感觉尤甚）、易影响中脑上部、易波及下丘 脑及破入三脑室（意识障碍加重、瞳孔缩小、中枢性高热、 去皮层强直）,40,2、脑叶出血 癫痫较多见；较少昏迷 3、脑桥出血 出血量5ml时，病情严重。昏迷、瞳孔针尖样、四肢瘫、去大脑 强直、中枢性高热。 4、小脑出血 眩晕、呕吐严重；共济失调；构音及语言障碍；易昏迷、枕大孔 疝；瞳孔针尖样 5、脑室出血（原发/继发） 脑膜刺激征；严重：昏迷、去大脑强直发作、针尖样瞳孔、高热,41,诊断 治疗 原则： 脱水降
13、颅压：甘露醇、速尿、甘油、七叶皂苷钠 调控血压：以脱水为主 防治继发出血 神经功能康复 并发症防治 手术治疗,42,蛛网膜下腔出血subarachnoid hemorrhage, SAH,概念 脑底或脑表面软脑膜血管 非外伤性 蛛网膜下腔,43,44,病因 动脉瘤（先天性、动脉硬化性）；血管畸形；moyamoya,45,临床表现 青壮年；诱因；突发剧烈头痛，伴呕吐；脑膜刺激征；眼底（玻璃体膜下片状出血） 常见并发症 再出血；脑血管痉挛；脑积水 诊断 症状、体征；CT；CSF；DSA,46,治疗 1、一般及对症 绝对卧床46周；镇定、止痛；止咳、通便；抗癫痫；加强护理 2、脱水降颅压 3、抗纤维蛋白溶解剂 EACA PAMBA 4、防治迟发性脑血管痉挛 钙拮抗剂：尼膜地平（3W） 5、脑脊液置换术 6、病因治疗,47,
