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1、导管介入手术的技巧和经验 股动脉穿刺 穿刺部位(大腿根部) 常规消毒,铺消毒巾,术者常规站于患者右侧,用左手环指（无名指，位置 是第四只手指）与中指触摸股动脉搏动。摸清股动脉搏动的部位后,中指远端置于环指下方 的股动脉搏动点;将食指置于环、中指下方股动脉搏动点连线的延长线上,食指下方即为局部 麻醉,穿刺皮肤的进针点。局麻后用尖刀片切开局部皮肤,再将环、中指远端置于搏动的股动 脉上。中指下的股动脉搏动点,即穿刺针进入股动脉前壁的穿刺点。确定股动脉穿刺点后,再 将股动脉前壁穿刺针由下方的皮肤进针点采用 45穿刺向中指下的股动脉搏动点,待针尖触 到股动脉搏动的前壁后,再持续用力,将股动脉穿刺针刺向股
2、动脉腔内。针尖与针柄的轴线要 始终朝向环、中指下股动脉的轴心线走向。穿刺针喷血后,再插入导引钢丝,沿导丝再插入动 脉防漏套鞘或导管进行诊断性 DSA 或行介入治疗。 桡动脉穿刺 1、穿刺点：手腕背侧垫一无菌巾，胶布固定手掌，取腕横纹近心端约腕横纹近心端约 2-3cm 桡动脉搏动强 处为进针点 桡动脉搏动强 处为进针点，此处桡动脉形态相对平直，容易穿中。 2、1%利多先打个小皮丘即可（开始打多了影响穿刺，增加痉挛） ，中指和环指伸直以指腹 触摸动脉，穿刺针与皮肤大约 10-15 度角缓慢进针，到中指下方时再稍微抬高针尾，再继续 进针，如果未见回血，则稍后撤，多数能成功。 3、送入导丝后再大胆补麻
3、药送入导丝后再大胆补麻药，然后再扩皮，置入置入 5F 动脉鞘动脉鞘 3/4 长度长度（减少痉挛发生率） ， 补硝甘，肝素（这是我们的习惯，用 2000u-3000u，先回抽动脉血稀释一倍，推进去一半液 体，再抽动脉血稀释，后完全推进去，以减轻肝素对血管的刺激） ，后静推 1%利多 2ml。 整个介入过程病人感觉很舒适，也没有出现过痉挛现象。 学介入从拔鞘做起： 可能是高手们都不屑于再谈拔股动脉鞘，从台上下来，只要在科里，我都是主动去拔鞘，谈 谈自己的体会： 1、先观察患者的生命体征，一般 BP 要维持在 90-100mmhg、HR60/min 以上，如果患者的 平时基础心率低，至少控制在 50
4、/min 以上，严密监护下也可以拔鞘。 2、备用利多、多巴胺、阿托品、肾上腺素利多、多巴胺、阿托品、肾上腺素，加快输液速度（200-250ml/h，对心衰者要控制 速度！） ，摇低床头，让患者躺平，取一个舒适的平卧体位，3 分钟监测一次血压。 3、局麻：习惯对穿刺内口进行局麻，1%利多沿着鞘管从皮肤一直麻醉到内口周围，以减少 拔鞘时对血管的刺激，引起迷走反射。 4、开始拔鞘时，先和患者交谈，转移其注意力。习惯左手中指顺着鞘管摸到内口顺藤摸 管，右手抓住鞘管平速拔出右手抓住鞘管平速拔出。当鞘管离开内口一瞬间，中指才加压按住内口（个人觉得一根 中指就够了，呵呵） ，过早按住内口会造成内膜撕裂过早按
5、住内口会造成内膜撕裂。晚点按压喷出来一串血液也不要紧， 至多也只吓唬病人。就要让它出点血！呵呵。 5、按压内口的力量：感觉开始 5min 内容易出血，这时可以稍微中指加压，5min 后力量不 需要太大，也不需要把股动脉给完全压瘪了不需要把股动脉给完全压瘪了。 6、按压时间：老老实实按压按压 20 分钟分钟吧。后绷带卷后绷带卷+弹力绷带加压包扎弹力绷带加压包扎 6h。 7、至于拔鞘前是否需要注射器回抽 2-3ml 血液看看鞘管里有无血栓形成，一般说来，术中 用了肝素，以及术后肝素盐水冲管了，术后术后 6h 内鞘管一般不会长血栓内鞘管一般不会长血栓。 8、遇到血肿的处理：按住内口，尽量把血挤出来，
6、实在是剩一点挤不出来，日后也会慢慢 吸收， 影响不大。 但是如果第二天还是有局部包块， 需听诊是否有杂音， 最好做个超声检查。 如果是假性动脉瘤，再重新挤！ 至于特殊情况 ： 如穿刺造成动静脉瘘、比较严重的外周血管性疾病，如何拔鞘，还需高手们 指点。血管闭合器真是个好东西啊，可明显减轻我们的工作压力。就是有点贵。 在台上如何即刻判断造影结果： 这是我刚入门时比较挠头的事情，也花了很多心思，看了不少图谱，后来师傅说 ： 回旋支跟 着影像增强器走， 影像增强器到那里， 回旋支就到那里 回旋支跟 着影像增强器走， 影像增强器到那里， 回旋支就到那里。 具体说来， 影像增强器到了蜘蛛位， 回旋支就跑向
7、屏幕下方；影像增强器跑到左肩位，回旋支就跑向屏幕的左上角 影像增强器到了蜘蛛位， 回旋支就跑向屏幕下方；影像增强器跑到左肩位，回旋支就跑向屏幕的左上角。 另外，一般前降支近中段都有很多分支，如 D1、2，S1、2 支等，而回旋支一般只有钝缘支 发出（远端或有左室后支、后降支） ，所以影像上有杨柳枝样的分支，大多是前降支影像上有杨柳枝样的分支，大多是前降支。 还有，前降支往往指向心尖，甚至包绕心尖前降支往往指向心尖，甚至包绕心尖。 有时候有时候 D1（或中间支）比前降支还粗（或中间支）比前降支还粗，但不管前降支怎么细小，总会有 S 或 D 发出吧？！ 而从 D、S 上发出的分支就更少了。 在我们
8、介入中心见到两例特别有意思的病例， 这种病例可能很多人都遇到过， 是否真的按照 要求去做了呢？ 该患者曾在外院以急性心肌梗死先后两次行冠状动脉造影，RCA-M 完全闭塞并置入支架， 后转到我院。 在我们行冠状动脉造影时发现 LAD 和 LCX 完全闭塞，患者没有胸痛，幸好是我们经验丰富 的陈主任， 认为如果是急性闭塞患者肯定会出现胸痛急性闭塞患者肯定会出现胸痛， 而距离患者上次冠状动脉造影时间不 符合慢性完全闭塞病变， 另外一种常见的情况就是反复发生的冠状动脉痉挛， 术中先后 5 次 给于 200ug 硝酸甘油冠脉内注射，最后一次造影发现，冠脉管腔形态上完全正常。 从这个病例上提醒各位介入专家
9、的是：即使是以 AMI 来诊行冠状动脉造影不要忘记硝酸甘 油的使用 不要忘记硝酸甘 油的使用，看似是小事，但是确实对医患都是非常重要的，由此可以减少误治的同时，也为 患者省去了不必要的费用，也为自己积累经验。 我是名研二的学生， 我说个压股动脉的事。 我们有个女病人 LAD 近段 90%狭窄， 搭了个支架。 术后盐袋压迫 4 小时，我去拔股动脉鞘管，结果过去一看病人就傻眼了。这个病人右腿鞘管 侧出现了巨大血肿。后来经询问知道是，病人回科里后，没有咨询医生，就擅自将床摇起 15 到 30 度左右，并解小便，估计是在这个过程中，右腿关节活动导致出血。由于大血肿在拔 鞘管的时候，触摸股动脉穿刺点困难
10、，结果导致拔掉鞘管却始终压不住血管。后来老师亲自 上手才最终压迫住。老师告诉我象这种大血肿病人，在寻找内口时，动脉搏动很难摸到，可 以左手加力内压寻找鞘管末端 动脉搏动很难摸到，可 以左手加力内压寻找鞘管末端， 右手将鞘管略微配合拔出来一点再送回去一点， 这样可以体 会到鞘管的末端位置。另外压迫这样血肿病人的股动脉时，应该摸到位置后，将手往腿内侧 压，但手的力道是往外抠住压。因为这样的病人，如果往腿内侧推着压，可能会将股动脉推 进骨盆间隙，那样的话是很难压住的。这件事给我感觉收获挺大的。 虽然 CAG 已做了不少例，其中遇上 2 例室颤至今仍记忆犹新。愿与大家分享。 1 例是经右桡动脉途径 C
11、AG，JR4.0 入入 CB（圆锥支）致（圆锥支）致 CB 阻塞时发生室颤阻塞时发生室颤；1 例是 CAG RCA 时注入造影剂时间过长、剂量过大导致室颤时注入造影剂时间过长、剂量过大导致室颤。幸亏 2 例抢救都很及时，否则后果不堪设 想。昨日和主任做 1 例 CAG RCA 时 JR4.0 超选入 CB 时（该患者 RCA 开口距 CB 开口较短） ， 主任立即叫我撤出导管少许以避免阻塞 CB 血流而致室颤.所以大家在做 RCA 时千万不可 掉以轻心！ 动床 记住床子跟着机头走，机头就是探测器（影像增强器）记住床子跟着机头走，机头就是探测器（影像增强器） 影像增强器往哪里去，病人就往哪里去影
12、像增强器往哪里去，病人就往哪里去，根据成像原理来动床是根本，水平移动要结合上 下移动，才能够让病人的心脏正好经过机头和影像增强器的联线。另外，冠脉造影时造影导 管的位置，除了在蜘蛛位时处于屏幕中央以外，其他体位都应该处于屏幕 冠脉造影时造影导 管的位置，除了在蜘蛛位时处于屏幕中央以外，其他体位都应该处于屏幕 10 点到点到 11 点的 位置，即左上角（左冠造影） 点的 位置，即左上角（左冠造影） ，这时候导管头部就相当于动床手柄导管头部就相当于动床手柄，你想叫导管头部向那个 位置移动， 动床手柄就向哪个位置移动就可以了 你想叫导管头部向那个 位置移动， 动床手柄就向哪个位置移动就可以了。 比方
13、说， 右肩位造影， 机头角度调整好了， 透视时你发现导管头部在屏幕中央，导管头部应该向左上角移动，这时候，你就应该移动动 床手柄，向左上角方向移动！ 桡动脉穿刺技巧的小小增补： 1）要绝对自信，在桡侧腕屈肌和桡骨之间 20mm 宽的皮面下，有一根约 3mm 宽的血管， 即使“地毯式轰炸”也能穿到。 2）麻药的固定作用，在摸到搏动的内侧 2mm 左右注射麻药，然后用纱布把皮丘撸平，可 以避免桡动脉滑动。 3）由于腕部皮面是弧形的，摸到桡动脉走行后，把穿刺点向内侧移动 1mm 左右有助于一 次成功。 4）进针要快，退针要慢，进了动脉再退出来，很容易造成血肿。 对导管打结的认识 我昨日为一例 CAB
14、G 术后的患者作冠脉造影。在作股动脉穿刺时即发现右髂动脉迂曲，但能 顺利地完成左、右冠脉造影（JL4、JR4） ，但在钩左乳内动脉时导管运动反应反常，但因钩 桥经验不足一直未及时注意导管打结的可能。最终发现导管打双结，但有惊无险，老板将导 管顺利取出，过程 ： 将导管送往近心端，反向旋转解除远心端结反向旋转解除远心端结，近心端结太死，随后紧慎 地从股动脉连鞘撤出。 总结经验如下： 1哪些情况有导管打结可能：相对于股动脉而言，经桡动脉介入导管较易打结，因为桡 动脉较细，且桡动脉入路比较迂曲，但操作不当时，经股动脉入路导管也并非不会打结 ； 血管入路严重弯曲（如本例） 、痉挛时，导管易打结；升主动
15、脉高度扩张时，因为导管易 回弹至原塑形，易打结。 2提示导管打结的征象：从导管走行上讲，导管失去正常的反应性提示导管打结的征象：从导管走行上讲，导管失去正常的反应性，如需要过度旋转才 可见到导管旋转，或操作导管时导管的运动与正常情况差别较大，如本例的经验 ； 连续监 测压力时，压力下降 连续监 测压力时，压力下降。 3怎样避免导管打结：对于主动脉较宽者，由于在退出左冠导管后因导管在主动脉内会 回弹至原塑形，若盲目撤出导管，导管可能会打结，因此应在透视下撤出导管 ； 在旋转导 管时心中应明白导管已旋转了几圈，切勿一个方向连续旋转 在旋转导 管时心中应明白导管已旋转了几圈，切勿一个方向连续旋转，若
16、已连续旋转，应观察压力 的变化或透视导管全程， 我本人遇到的 3 例导管打结， 均是在导管无明显反应性或反应性比 较慢的情况下连续地旋转导管所致，所以不要过度旋转以防止打结，操作应轻柔。 4导管打结怎样处理：本人经验有限，有兴趣的战友可以多传几个病例。 之所以讨论这个病例，是因为这个结太凶险，想起来都后怕。如果不能顺利取出，就只有开 刀了。换个角度想，从这个病例也学到了很多，例如对于导管旋转到何种程度可能会打结的 感性认识，私下里想 ： 并发症或许是进步的阶梯，但代价太高了，做导管还是得靠悟性，每 一步操作都应思前想后才是。 短小前降支 这是今天遇到的一例患者， 左冠造影示前降支短小， 并不像多数患者那样前降支可走行至心 尖部分并或多或少地绕过心尖。 起先我以为前降支远段闭塞了， 但仔细寻找并未发现闭塞段， 左、右冠造影均未见“想象”中的侧枝。上级医生指教：前降支变异。如下图所示。 熟悉冠脉解剖是冠脉介入治疗的第一步，牢记各种变异是非常必要的。 置疑 ： 此图应该是 RAO+CRAN 体位，开始以为 LM 短，但是看到回旋支显影明显比前降支黑， 导管伸进左主干比较多
