《口腔种植病历模板(草)-修订编选》由会员分享，可在线阅读，更多相关《口腔种植病历模板(草)-修订编选（15页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、1 卡号： 病历号： XXX 医院 口腔种植病历 姓名：_ 性别：- _ 出生年月：_ 职业：_ 工作单位：_ 家庭住址： 电话：_ 邮箱：_ 第二联系人姓名：_ 电话：_ （以上由患者填写） _ 首诊医生：_ 首诊日期：_ 种植部位：_ 2 手术医生：_ 手术日期：_ 诊疗经过索引 就诊日期就诊内容医师 3 术前检查情况术前检查情况 患者要求种植修复的主要原因患者要求种植修复的主要原因 希望把义齿做成固定的 希望改善美观效果 希望改善义齿的咀嚼效果 希望改善发音效果 不愿磨削天然牙 全身状况全身状况 心血管： 心脏病 血压 血液疾病 内分泌： 甲状腺功能异常 糖尿病 肾上腺皮质功能 骨 病：
2、 炎症 肿瘤或囊肿 骨质疏松 传染病： 结核 AIDS 肝病 习 惯： 吸烟 饮酒 夜磨牙 病 史： 手术史 药物过敏史_ 放化疗史 用药史： 抗凝药 激素 抗骨质疏松药 其 他： 无 有_ 签字：_ 专科检查：专科检查： 口腔卫生：良 中 差 咬合分析：正常牙合 深覆牙合 深覆盖 反牙合 开牙合 对刃牙合 开 口 度：正常 过大 过小 牙 体：龋齿_ 根尖炎_ 残根_ 阻生牙_ 牙折_ 其他 _ 牙 周：牙龈炎 牙周炎 （） 松 动 牙：度_ 度_ 度_ 4 笑线：低位 中位 高位 颞下颌关节：疼痛 弹响 其他 _ 牙缺失的部位及时间：_ 牙缺失的原因：先天缺失 龋病 外伤 牙周病 肿瘤或囊
3、肿 曾修复的种类：可摘局部义齿 固定义齿 全口义齿 未修复 拟种植部位：_ 种植区情况： 术前牙周治疗： 是 否 X 线检查： 牙片 曲断 CT 骨密度： 良好 一般 疏松 间隙 骨量 附着龈邻牙牙根牙 位 垂 直近远中高度宽度厚度良好不足缺失直立偏向术区远离术区 手术模板： 有 无 治疗计划： 5 医生签名_ 日期_ 种植期手术种植期手术 种植方式：即刻 早期 周（月、日） 延期_周（月、年） 切 口 方 式：微创 H 形 角形 梯形 一字形 其它_ 牙槽嵴黏膜厚度：_ mm 牙槽骨质地分类：类 类 类 类 附加手术： 位点保留_ GBR_ 骨劈开_ 骨挤压_ 环状植骨_ Onlay_ 内提
4、升_ 外提升_ 软组织移植_ 其 它_ 种植体系统： Straumann Camlog Noble Ankylos Bicon Osstem Dentium BLB ABT DENTIS ASTRA WEGO Thommen 其它_ 牙 位种植系统种植体型号 （mm） 植入扭力 （Ncm-1） 种植体稳 定系数 （ISQ） 覆盖螺丝或 愈合基台 附加手术是否即刻 修复 6 手术照像： 无 有 术后用药：抗生素_ 漱口药_ 无 术后拍片：牙 片 曲 断 CT 手术医师：_ 助手_ 手术日期: 开始时间：_ 年_月_日_时_分 结束时间：_ 年_月_日_时_分 手术记录： _ _ _ _ _ _
5、_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 种植期术后就诊记录 7 就诊日期：_ 主 诉：_ 检 查：_ 处 理：_ 种植期手术种植期手术 就诊日期时间： _ 年_月_日_时_分 种植体愈合时间：_ 种植体覆盖情况：埋伏 部分暴露 完全暴露 附着龈情况：_ 术前拍片：牙片 曲面断层 CT 牙位 切口方式 愈合基台类型 _ _ _ _ _ _ _ 照 像：无 有 术后用药：无 漱口水 抗生素 手术医师:_ 期术后就诊记录 8 就诊日期：_ 主 诉：_ 检 查：_ 处 理：_ 修复治疗修复治疗 印模印模 临时义齿： 无 有：类型_；佩戴时间_（周、月） 修复义齿设计： 单冠 联冠 种植体固定桥 覆盖义齿（磁体、杆卡、球帽、套筒冠、精密附着体） 修复材料： 金属_ 烤瓷_ 全瓷_ 其它_ 取模照像： 无 有 比色：_ 医 师：_ 取模日期： 年 月 日 戴牙戴牙 种植基台位置： 长轴偏向：合适 其它_ 基台旋入扭力：_（Ncm-1） 敲击 位置偏向：适中 其它_ 义齿就位情况：_义齿稳定性：_义齿边缘密合性：_ 义齿固位方式：粘结固位_ 螺丝固位 固位效果：_ 义齿悬臂情况：近中_ 远中_ 无_ 修复后照像： 无 有 修复后拍片： 无 有 模型照像： 无 有 牙 位 黏膜厚度 （mm） 龈乳
