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1、,骨科围手术期患者 疼痛的护理 骨科明秀娟,主要内容,疼痛相关的概念 疼痛的评估 疼痛的处理管理 三级疼痛的原则,疼痛的慨述,1995年 美国疼痛学会主席James Campbell 提出将疼痛列为心率、血压、脉搏、呼吸之外的第五大生命体征;是人的主观感觉，病人的主诉是疼痛程度的金标准。 2000年 、2001年 欧洲以及亚太地区疼痛论坛上提出 “消除产痛是患者的基本权利”； 2002年 第10届国际疼痛学会（IASP），与会专家达成共识 “慢性疼痛是一种疾病”。 医学伦理和尊重患者权利的角度出发，每个医务工作者都应充分认识到患者有 陈述疼痛、表达疼痛程度、得到完全镇痛、受到尊重并得到心理和精
2、神上支持的权利和知情权。,疼痛定义及危害,组织损伤或潜在组织损伤引起的不愉快感觉和情感体验。 世界卫生组织和国际疼痛研究协会 三个特征： 疼痛是个体身心受到侵害的危险警告。 疼痛是一种身心不舒适的感觉。 疼痛常伴有生理、行为和情绪反应。 现代医学认为：疼痛本身就是疾病，而不能仅仅把疼痛当成一种症状去看待。也就是说，疼痛应该是患者所说的那样，而不是医护人员认为应该是怎样。,疼痛的含义,痛觉：一种意识现象，属于个人的主观知觉体验，会受到人的心理、性格、经验、情绪和文化背景的影响，患者表现为痛苦、焦虑 痛反应：指机体对疼痛刺激产生的一系列生理病理变化，如呼吸急促、血压升高，出汗、骨骼肌收缩等。是机体
3、的重要保护机能。 疼痛是个体在身、心两方面同时经历的感受 身体疼痛：身体某一部位感觉不舒适。如手指切割伤。 心理疼痛：精神方面的防御功能被破坏，个体的情绪完整性受到伤害。如失去亲人引起忧郁和伤心。,传统的镇痛理念,传统的观念认为： 病人应忍耐疼痛，不要抱怨 只有重度疼痛才需要处理 手术后疼痛是正常的、不可避免的,1995年美国疼痛学会疼痛是第5大生命体征,2001年亚太地区疼痛论坛消除疼痛是患者的基本权利,2002年第10届国际疼痛学会大会慢性疼痛是一种疾病,“无痛”的希望,医生,患者,如何,实现,“无痛”的理念源自疼痛理念的更新,理念的更新决定要求的改变,疼痛可导致患者产生焦虑、烦躁、失眠、
4、血压升高、免疫功能下降等一系列生理、病理和心理的变化，甚至影响手术的预期和术后康复，演变成慢性疼痛。 社会不断进步，人们的健康意识逐渐增强，对诊疗质量也提出了更高的要求,疼痛程度的评估法,1.文字（语言）描述评定法 （VDS) 2.视觉模拟评分法（VAS) 3.数字评分法（NRS） 4.面部表情测量图（FES）,世界卫生组织疼痛分级(语言描述评分法）,0级,1级(轻度疼痛),2级(中度疼痛),3级(重度疼痛),有疼痛感 不严重 可忍受 睡眠不受 影响,疼痛明显 不能忍受 睡眠受干扰 要求用镇痛药,疼痛剧烈 不能忍受 睡眠严重 受干扰 需要用镇痛药,视觉模拟评分法,0,10,0-10数字疼痛强度
5、量表,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,没有 疼痛,极度疼痛,面部表情测量图,围术期疼痛管理,常见骨科手术的术后疼痛程度,骨科学分会 中华骨科杂志 2008;28(1):78-81,如果不在初始阶段对疼痛进行有效控制，持续的疼痛刺激可引起中枢神经系统发生病理性重构 急性疼痛可能发展为难以控制的慢性疼痛 影响患者躯体和社会功能 延长住院时间 增加医疗费用 影响患者正常生活和社交活动,疼痛危害,“忍痛”会影响手术效果吗？,在医护人员的指导下尽早进行术后功能锻炼，可促进患处血液循环，减少肌肉萎缩，保持肌肉力量，防止关节僵硬，促进骨折愈合。但是，患者往往会在运动时感到疼痛加剧，而畏惧和减少
6、功能锻炼，可导致肢体僵硬、萎缩影响手术效果。 患者不要尽量忍痛，应该积极寻求医生护士帮助，必要时在镇痛药物配合下，积极进行功能锻炼。功能锻炼是长期过程，即使在出院之后，也按照医生要求坚持进行。,会！,术后疼痛有效管理的障碍,传统的术后镇痛观念是按需（PRN）给药 术后疼痛有效管理的障碍 患者担心告知医生疼痛被认为是在抱怨 担心对镇痛药物产生依赖性 担心药物的不良反应 按需（PRN）给药通常需要较长的时间才能实施 对政府管理结构限制阿片类药物使用的顾虑 疼痛管理并非是病房中最关注的问题,.,骨科围手术期镇痛的目的,目的： 减轻术后疼痛，提高患者生活质量 提高患者对手术质量的整体评价 使患者更早的
7、开展康复训练 降低术后并发症,疼痛的处理原则,重视健康宣教 选择合理评估 尽早治疗疼痛 提倡多模式镇痛 注重个体化镇痛,围手术期镇痛的五要素,疼痛宣教,合理评估疼痛,多模式镇痛,个体化镇痛,超前镇痛,骨科常见疼痛专家处理建议,多模式镇痛：(1)用药多途径：硬膜外、静脉、局部麻醉、口服、外用等； (2)药物选择多模式：阿片类与NSAIDs、COX-2抑制剂或对乙酰氨基酚联合应用； (3)个体化镇痛：治疗方案、剂量、途径及用药时间应个体化。 关注特殊人群：(1)儿童；(2)老年人；(3)疾病晚期；(4)认知、交流有障碍者。,再次评估疼痛、镇痛效果及不良反应，调整镇痛方案。,术前疼痛评估 包括相关病
8、史，药物治疗史，体检结果等。,制定围手术期镇痛方案 参考因素：手术类型及预期术后疼痛强度，并综合考虑各种治疗的利益风险 疼痛治疗计划的制定原则：及早开始镇痛、个体化镇痛、多模式镇痛,术前准备 (1)药物调整，避免突然撤药； (2) 降低术前疼痛和焦虑的治疗；(3)作为多模式镇痛的组成部分之一，术前镇痛； (4)患者及家属教育（包括行为疼痛控制技巧等）。,围手术期镇痛：评估风险后，可选择硬膜外或内服阿片类镇痛、患者自控镇痛或区域阻滞镇痛。,围手术期疼痛处理方案,镇痛方法有哪些,1）药物止痛 三阶梯止痛方法 第一步-非麻醉性：芬必得、诺福丁、达宁、曲马多 第二步-弱麻醉性：可待因、强痛定、 第三步
9、-强麻醉性：度冷丁、吗啡 给药时间：疼痛发作前给药 及时评估：给药2030分钟后 疼痛原因未明确禁止使用 护理活动安排在药物显效时间内 2）物理止痛：冷、热、按摩、推拿等 3）针灸止痛-神经性疼痛 4）经皮神经电刺激疗法（TENS）-慢性疼痛,疼痛一旦变成慢性，治疗将更加困 难，早期治疗疼痛十分必要。 对于术后疼痛的治疗，提倡超前镇痛，即在伤害性刺激发生前给予镇痛治疗。,尽早治疗疼痛,镇痛的目标,对癌性疼痛止痛的目标是无痛 对手术后、创伤和其他非癌性疼痛，当疼痛程度5时，护士应该选择权限范围以内的方法止痛，并可以报告医生 当疼痛程度6时，护士应该报告医生使用有效止痛药。,药物干预,预防性用药较
10、疼痛剧烈时用药量小,镇痛效果好,因此对于明确原因的疼痛,可预防性应用小剂量止痛药,以提高镇痛效果。,药物治疗,（1）解热消炎镇痛药 常用阿司匹林、吲哚美辛栓、布洛芬、双氯氛酸钠等。 （2）麻醉性镇痛药 吗啡、哌替啶、芬太尼等 （3）催眠镇静药 地西泮 、硝西泮、艾司唑仑等。 （4）抗癫痫药 苯妥英钠和卡马西平治疗三叉神经痛有效。 （5）抗忧郁药 丙咪嗪、阿米替林等,镇痛方法,（一）硬膜外镇痛：通过留置的硬膜外导管单次或持续给药。常用吗啡，吗啡可透过硬膜外腔进入蛛网膜下腔，作用于脊髓后角的受体。 不良反应：常有恶心、呕吐、皮肤瘙痒、尿储溜和呼吸抑制。 （二）病人自控镇痛：这项技术是近十年提出的按
11、需镇痛概念与微电脑技术相结合而发展起来的。即在病人感到疼痛时，可自行按压PCA装置的给药键，按设定的剂量注入镇痛药，从而达到止痛效果。,WHO 三阶梯镇痛原则,三阶梯镇痛,按WHO三阶梯镇痛疗法原则，轻度至中度癌痛病人应采用非阿片类镇痛药。其中最主要药物为非甾体抗炎药。非甾体抗炎药不仅对骨膜受肿瘤机械性牵拉、肌肉或皮下等软组织受压或胸膜腹膜受压等产生的原发性癌痛有效，而且对骨转移性癌痛也能有效镇痛。,三阶梯镇痛,1.第一阶段 轻度疼痛时，选用非阿片类镇痛药，代表药物是阿司匹林。也可选用胃肠道反应轻的布洛芬和对乙酰氨基酚等。 2.第二阶段 在轻、中度疼痛时，单用非阿片类镇痛药不能控制疼痛，应加用
12、弱阿片类药以提高镇痛效果，代表药物为可待因。 3.第三阶段 选用强阿片类药，代表药物是吗啡。其选用应根据疼痛的强度（如中、重度癌痛者）而不是根据癌症的预后或生命的时限。常用缓释或控释剂型。 4.辅助用药 在癌痛治疗中，常采用联合用药的方法，即加用一些辅助药以减少主药的用量和副作用。辅助药有：（1）弱安定药，如地西泮和艾司唑仑等。（2）强安定药，如氯丙嗪和氟哌啶醇等。（3）抗忧郁药，如阿米替林。,疼痛三阶梯止痛的标准,要求达到夜间睡眠时，白天休息时，日间活动和工作时无痛。即三个“3”的标准 1、0-10数字评估法评估疼痛程度3 2、24小时内爆发痛3次 3、24小时内需要解救药3次,注意具体细节
13、关注危险因素,剂量个体化,按阶梯给药,按时给药：慢性疼痛应选择控缓释制剂,口服首选,WHO、EAPC推荐,口服是疼痛治疗的最佳选择 能口服的患者尽量选择口服,正确的给药方法？,按时给药！,无论给药当时是否存在疼痛 均要有规律地“按时”（每12小时一次）给药 而不是只在疼痛时用药 目的：维持有效血药浓度 提高机体的耐受性,3,镇痛药的给药原则,过量镇痛疼痛,持续预防疼痛疗法,疼痛病人需要新的药量,Tonessen TI: Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients. New York, Hemisphere Publishing,
14、1990, p 51, adapted from Twycross, 1982.,时间,时间,疼痛发作，需要服止痛药,PRN给药方案,心理干预措施,术前详细了解患者的心理活动,做好心理疏导，取得患者的信赖,缓解其紧张情绪,主动配合治疗和护理，并将缓解疼痛的方法告诉患者，让其有充分的思想准备 向患者讲解手术目的、方式及术后注意事项,尤其是对手术后将会出现怎样的疼痛,及体位的变动对疼痛的影响,心理干预措施,说明术后早期正确的训练方法可以减轻肢体肿胀，缓解疼痛,有利于肢体关节功能恢复 让术后效果明显的患者与术前患者交流,消除术前患者的疑虑,缓解其焦虑程度,防止不良情绪造成的增敏性疼痛,术后护理,注意
15、包扎松紧度,保持舒适的体位,给予健侧卧位或平卧位,用软垫抬高患肢。 创造整洁、安静、舒适的病房环境,降低噪音保证患者有足够的睡眠,以恢复体能。 指导患者学习预防及减轻疼痛的技巧,如咳嗽或做深呼吸时,用手按住切口,以防牵扯缝线;通过听音乐,交谈等来分散患者的注意力,降低疼痛敏感度.,提倡多模式镇痛,优点： 将作用机制不同的药物组合在一起，发挥镇痛的协同或相加作用 降低单一用药的剂量和不良反应 提高对药物的耐受性 加快起效时间和延长镇痛时间,当我们有了PCA泵、 微创手术、 更多选择的药物,术后镇痛是否已经达到理想状态？,PCA常见不良反应及处理,镇痛效果不佳 呼吸抑制 血压下降 恶心、呕吐 尿储留 睡眠障碍和镇静 双下肢麻木 皮肤受损,PCA的护理,评估患者的基本情况 认真交接班 掌握PCA的使用、参数设定、药物特性 指导患者正确使用PCA 确保PCA正常运行 PCIA(静脉PCA）使用单独的静脉通道 定时监测和记录生命体征、镇痛方案、镇痛效果 防止感染 防止并发症 PCEA（硬膜外腔PCA)者拔管注意事项,谢谢!,携手共创无痛世界,
