《老年人营养状况监测与评价表、饮食习惯及营养风险因素评估表》由会员分享，可在线阅读，更多相关《老年人营养状况监测与评价表、饮食习惯及营养风险因素评估表（2页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、附录A （规范性附录）老年人营养状况监测与评价表营养状况自我评价得分1. 身体不适影响本人进食的食物种类和数量22. 我每天进食少于两餐33. 我很少吃蔬菜、水果和乳制品24. 我每天至少喝3罐啤酒，半杯烈酒，半瓶红酒25. 我有牙齿或口腔问题使我进食困难 26. 我没有足够的钱购买必须吃的食物47. 我经常一个人吃饭18. 我每天必须服用3种以上的药物19. 在过去6个月内体重下降/增加4.5kg以上210. 我难以自己去购买、烹调及（或）选择吃入食物2人体形态测量与力量测量11.身高_cm12.体重_kg13.六米步行时间_s14.小腿围_cm15.握力（利手）_kg16.近三个月体重变化
2、不知道 减少，_kg 增加，_kg附录B （规范性附录）饮食习惯及营养风险因素评估表1.牙齿缺损情况（多选）无缺损牙体缺损（如龋齿、楔状缺损）牙列缺损： 非对位牙缺失 单侧对位牙缺失 双侧对位牙缺失牙列缺失： 上颌牙缺失 下颌牙缺失 全口牙缺失2.义齿佩戴情况（多选）无义齿 固定义齿 可摘局部义齿 可摘全/半口义齿3.口腔疾病情况（多选）牙体牙髓病（如龋齿） 口腔粘膜病（如口腔溃疡）牙周病（如牙周炎、牙龈炎） 干燥综合征无口腔疾病 4.唾液分泌情况无口腔干燥或偶尔口腔干燥，但不影响进食常口腔干燥，进食干燥食物困难持续口腔干燥并伴有异物感、烧灼感，进食固体食物困难 5.吞咽功能情况没有吞咽障碍，
3、无口腔食物残留，无呛咳轻度吞咽障碍，存在咀嚼不充分但口腔内残留食物少，偶呛咳（3次/日）中度吞咽障碍，进食时间延长，口腔内残留食物增多，常呛咳（3次/日）严重吞咽障碍或无吞咽能力，须管饲6.进食途径经口 鼻胃管 胃造瘘口 7.膳食类型普食 软食 细碎 糊状 流食8.每日吃几餐完整餐食1餐 2餐 3餐 4餐及以上9. 各类食物摄入情况奶及奶制品： 大豆制品（折合成原大豆的量）： 鱼/肉/禽/蛋类食物：蔬菜和水果：每天300g 每天300g 每天15g或每周105g 每天15g或每周105g 每天120g 每天120g 每天500g 每天500g 10. 每日饮水量1000ml 10001500ml 1500ml 11.每日就餐时间是否固定不固定 基本固定 固定12.进食能力喂食 自行进食稍困难 喂食13.活动能力卧床 依赖工具活动 独立活动14.每日户外独立活动时间1小时 1小时15.患慢性疾病种数3种 1-3种16.神经精神疾病无认知障或抑郁 轻度认知障或抑郁 重度认知障或抑郁17.服治疗药物种数（服药时间超过1个月）3种 1-3种
