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1、免疫抑制患者肺部感染的特点免疫抑制患者肺部感染的特点 The characters of pulmonary infections in Immunocompromised Hosts 中日友好医院呼吸内科-RICU 陶新曹 临床上免疫抑制患者不断增加临床上免疫抑制患者不断增加 肿瘤放、化疗 白血病、淋巴瘤 器官移植：实体器官移植、骨髓移植、造 血干细胞移植 风湿免疫疾病、肾病等 糖皮质激素和免疫抑制剂的应用 免疫损害免疫损害 免疫损害宿主（免疫损害宿主（ICH）指免疫应答或其它 防御机制消弱或改变者，指的是某些基础 疾病合并的一种状态，不一定即期发病。 免疫缺陷免疫缺陷是指免疫反应的体质性（
2、先天性 或后天性）缺陷。 免疫抑制免疫抑制多指应用免疫抑制药物引起的免 疫损害。 免疫抑制患者的感染免疫抑制患者的感染 免疫抑制患者容易发生感染，甚至是机会 感染。 感染是影响免疫抑制患者生活质量、生存 时间和预后的重要因素。 肺部是感染的主要靶器官，约3/4肺部并 发症为肺部感染。 肺的免疫防御功能肺的免疫防御功能 完整的屏障：完整的屏障：无上皮 损伤、粘液产生正常 清除功能正常：清除功能正常：粘膜 纤毛功能正常 细胞吞噬：细胞吞噬：肺巨噬细 胞及多形核粒细胞等 局部抗体的特异性免局部抗体的特异性免 疫功能：疫功能：如B细胞分泌 IgA、IgM等 ICH肺部感染的临床特征肺部感染的临床特征
3、起病缓急不一：起病缓急不一：大部分患者起病隐匿，病 程较长，少数起病骤急，病情凶险。 症状多变症状多变：发热是最突出和最重要的临床 表现，偶可被激素掩盖或干扰。低氧、呼 吸增快可能为早期的线索。 症状与体征分离：症状与体征分离：发热、干咳、呼吸困难 明显，但肺部体征不明显。 肺部病变的肺部病变的CT表现表现 局限性实变：局灶性、叶段分布局限性实变：局灶性、叶段分布 细菌感染 分枝杆菌感染 结节样：伴或不伴空洞结节样：伴或不伴空洞 单个或多发结节：脓血栓、真菌、分枝杆菌 实变或结节中出现空腔：曲霉菌、脓血栓、军团菌 结节周围毛玻璃样病变（晕轮征）：曲菌 弥漫性或间质性改变弥漫性或间质性改变 常见
4、：常见：PCP（肺孢子菌肺炎）、CMV（巨 细胞病毒）、VZV（水痘-带状疱疹病毒） 少见：少见：细菌、分枝杆菌、真菌 血行播散：血行播散：结核、真菌（组织胞浆菌或隐 球菌） 肺部病变的肺部病变的CT表现表现 病原学病原学非创伤性诊断措施非创伤性诊断措施 直接痰液检查：直接痰液检查：涂片革兰染色检查； 抗酸染色；直接涂片观察；直接涂片 荧光显微镜检查； 痰培养痰培养 血培养血培养 痰与尿中的细菌抗原的测定痰与尿中的细菌抗原的测定 血清学及分子生物学检测血清学及分子生物学检测 病原学病原学侵入性技术侵入性技术 纤维支气管镜 PSB（保护性毛刷） BAL（支气管肺泡灌洗） TBB（经支气管活检）
5、CT引导下经皮肺穿刺 胸腔镜 开胸活检 巨细胞病毒肺炎巨细胞病毒肺炎 巨细胞病毒属疱疹病毒科，是有 包膜的线性状双股DNA病毒，约 编码33种结构蛋白。 正常健康人多为潜伏感染，感染 率极高，抗体阳性率为80%- 100%。 免疫缺陷患者巨细胞病毒可引起 严重的感染，甚至导致死亡 。 巨细胞病毒肺炎巨细胞病毒肺炎 特征表现为受感染细胞体积增大3-4倍， 形成核内及胞质内嗜酸性包涵体。 主要发病机制是细胞免疫的降低或受损， 干扰素（IFN）分泌减少。 骨髓移植主要发生在术后1-3月，发生率 约15%，病死率约85%。 肾移植主要发生在术后4月内，发生率约 14%，病死率约48%。 巨细胞病毒肺炎
6、的病理改变巨细胞病毒肺炎的病理改变 粟粒样病变粟粒样病变：表现为多发灶性坏死，肺泡 出血，纤维蛋白沉积和中性粒细胞浸润。 弥漫性肺间质病变：弥漫性肺间质病变：肺泡细胞增生，间质 水肿，淋巴细胞浸润，病变中含有大量的 特征性巨细胞。 巨细胞病毒肺炎的临床表现巨细胞病毒肺炎的临床表现 持续性发热、干咳和呼吸困难 严重低氧血症提示病情严重 胸片表现为双肺弥漫性浸润，主要位于中 下肺野。 巨细胞病毒肺炎的临床表现巨细胞病毒肺炎的临床表现 急进型：急进型：病理表现为粟粒样病变，突然出 现呼吸急促，严重呼吸窘迫，低氧血症， 常在3天内需进行机械通气或死亡，常见 于原发感染。 缓进型：缓进型：病理表现为间质
7、病变，起病常隐 匿，缓慢进展的低氧血症，最初为灶性肺 部浸润，数天或数周内向两肺播散，常见 于再感染，X线异常先于临床表现。 巨细胞病毒肺炎的诊断巨细胞病毒肺炎的诊断 血清血诊断：血清血诊断：IgM提示急性感染，阴性 转阳性或4倍以上增高有诊断价值； IgG提示曾感染过CMV。 病毒抗原检测：病毒抗原检测：目前最常用，检测外周血 白细胞内CMV抗原，是CMV活动性感染 重要标志，常检测的抗原为内层基质磷蛋 白PP65（CMV-PP65抗原）。 巨细胞病毒肺炎的诊断巨细胞病毒肺炎的诊断 诊断巨细胞病毒肺炎需行肺泡灌洗或或肺 活检，进行病毒分离或病理学检查。 标本接种至人胚成纤维细胞培养基中可分
8、离到巨细胞病毒； 病理检查使用特殊单克隆抗体，采用免疫 荧光法检测组织中的病毒抗原，敏感性较 高。 免疫缺陷患者可长期携带病毒，分泌物、 血液和尿液中也可分离出病毒，不一定是 肺炎的病原体。 巨细胞病毒肺炎的鉴别诊断巨细胞病毒肺炎的鉴别诊断 其他肺部感染或合并感染：细菌、真菌、 抗酸杆菌、支原体、衣原体等。 非感染因素：肺水肿、肺部恶性肿瘤、药 物及放射性肺部损伤、机化性肺炎、肺泡 蛋白沉积症、肺泡出血综合征、肺栓塞等。 巨细胞病毒肺炎的药物治疗巨细胞病毒肺炎的药物治疗 更昔洛韦：对CMV视网膜炎和艾滋病、肾 移植患者肺炎有效，对骨髓移植患者肺炎 疗效差。用量5mg/kg q12h连用2周后改
9、 每日一次，连用30天。 膦甲酸钠：对视网膜炎有效，肺炎疗效不 肯定。 CMV免疫球蛋白、普通人免疫球蛋白。 肺孢子菌肺炎（肺孢子菌肺炎（PCP） 肺孢子菌(Pneumocystis carinii，PC) 由 carinii (1910年)首次在大鼠肺组织中发现， 是一种威胁人类健康的机会致病原虫。 1980年以来，PCP成为艾滋病患者最常见 的机会性感染，也是致死的主要原因。 器官移植术后、免疫抑制剂和抗肿瘤药物的 应用、放射线照射治疗等造成机体免疫功能 低下，易诱发本病。 肺孢子菌的生长肺孢子菌的生长 肺孢子菌在肺泡内发育分滋养体、囊前期 和包囊期三个时期。 滋养体从包囊逸出，经二分裂、
10、内出芽和 接合生殖等进行繁殖。 滋养体细胞膜逐渐增厚形成囊壁，进入囊 前期，囊内核进行分裂，形成囊内小体。 发育成熟的包囊含8个囊内小体，以后脱 囊而出形成滋养体。 肺孢子菌肺炎的临床表现肺孢子菌肺炎的临床表现 主要症状为发热、干咳和进行性呼吸困难。 肺部体征常不明显，即使有严重缺氧或影 像学改变，肺部听诊也可能正常。 HIV感染相关PCP起病呈亚急性，低氧血 症相对较轻，病死率低（10-20%）。 非HIV感染相关PCP起病急，进展迅速， 低氧血症重，病死率更高（30-60%）。 肺孢子菌肺炎的胸部肺孢子菌肺炎的胸部X线表现线表现 胸部X线表现呈非特异性，5%10%的 有症状患者胸部X线可正
11、常。 典型的X线表现为弥漫性肺间质浸润，以 网状结节影为主，由肺门向外扩展。 病情进展患者可迅速发展为肺泡实变，病 变广泛，呈向心性分布，与肺水肿相似。 肺孢子菌肺炎的检查肺孢子菌肺炎的检查 血气和肺功能血气和肺功能：动脉血气常有低氧血症和 呼吸性碱中毒。肺功能检查肺活量和肺弥 散功能（DLCO）减低。 病原学检查：病原学检查：痰、支气管肺泡灌洗液，经 纤支镜肺活检做特异性的染色如吉姆萨 （Giemsa）染色、亚甲胺蓝（TBO）染 色等，查获含8个囊内小体的包虫为确诊 依据。 肺孢子菌肺炎的一般治疗肺孢子菌肺炎的一般治疗 该病死亡率高，关键在于早期诊断和治疗。 增加营养，纠正水电解质紊乱，经鼻
12、或面 罩给氧纠正缺氧，严重缺氧者可采用机械 辅助通气或体外膜肺氧合。 尽量减少免疫抑制剂的应用，但对严重弥 漫性病变者，尤其是AIDS患者短期使用 糖皮质激素可能获益。 肺孢子菌肺炎的病因治疗肺孢子菌肺炎的病因治疗 磺胺甲恶唑磺胺甲恶唑/甲氧苄啶（复方磺胺甲异恶甲氧苄啶（复方磺胺甲异恶 唑）：唑）：是较为理想的治疗药物，初治有效率 为77%。副作用包括皮疹、转氨酶升高，中 性粒细胞减少，血肌酐升高等。 喷他脒：喷他脒：对肺孢子菌有致死作用，缺点是毒 副反应大，主要为肾毒性、低血糖、直立性 低血压、白细胞和血小板减少等。主张常规 药物不能耐受和无效时使用。 其他药物其他药物：氨苯砜、伯氨喹啉、克林霉素等 Thank You! 中日友好医院呼吸内科-RICU 陶新曹
