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1、.,1,如何进行床边护理系统评估,主讲人：黄瑞丹（ICU),.,2,.,3,正确运用系统评估的基本方法和技巧 根据评估所见区分正常与异常体征 掌握床边护理系统评估流程,课堂目标,重点！,.,4,评估流程,核对病人（腕带、床头卡） 自我介绍 询问体位是否舒适，是否需要如厕,.,5,面容与表情是评价个体情绪状态的重要指标。 某些疾病可出现一些特征性的面容和表情。,甲亢面容,二尖瓣面容,慢性病容,贫血面容,评估流程,急性发热面容,.,6,体位 指患者身体在卧位时所处的状态。 某些疾病可出现一些特征性体位。 1.自主体位 2.被动体位 3.强迫体位,评估流程,.,7,皮 肤：,1、颜色 异常：苍白、发
2、红、发绀、 黄染、色素沉着。 2、弹性 异常： 弹性减弱 见于长期消 耗性疾病或严重脱水者。 3、水肿 异常：凹陷性水肿 非凹陷性水肿,评估流程,.,8,皮 肤：,水肿程度 1.轻度：仅见于眼睑、胫骨前及踝部皮下组织，指压后轻度凹陷，平复较快。 2.中度：全身组织均可见明显水肿，指压后出现较深凹陷，平复缓慢。 3.重度：全身组织严重水肿，身体低垂部位皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出，可伴有胸、腹腔积液，外阴部也可有明显水肿。,评估流程,.,9,询问夜间睡眠情况，顺势看十指毛细血管充盈，眼结膜有无充血，巩膜有无黄染（双眼往上额看），瞳孔对光反射情况（双眼看天花板）。 口腔黏膜是否完整，有无溃疡（用压
3、舌板撑开双颊部，使用手电筒查看）。 如有颈部留置针，注意查看刻度，固定和穿刺处有无发红，并询问病人有否不适。,评估流程,.,10,评估流程,询问有无咳嗽，咳痰，痰的性状，能否自主咳痰，有无胸闷、气促等。听诊肺部呼吸音，前胸和背部对称听诊六个象限。让患者配合深呼吸。 肺部听诊顺序：自肺尖部始、前胸、侧胸、背部。 前胸：锁骨中线和腋前线。 侧胸：腋中线、腋后线。 背部：肩胛线。,.,11,啰 音： 湿啰音 特点：吸气明显、部位恒定、性质不易变。 分类：响亮、非响亮；大、中、小及捻发音。 干啰音 特点：呼气明显、易变。 分类：高调干啰音，多发生于较小支气管或细支气管。,评估流程,.,12,听诊心率，
4、脉搏，时间均30秒, 如有心律不齐，需听诊1分钟。 心脏听诊顺序 二尖瓣区在心尖部。 主动脉瓣区在胸骨右2肋间。 肺动脉瓣区在胸骨左2肋间。 三尖瓣区在剑突下端稍偏左处。,评估流程,.,13,左上腹,左下腹,右上腹,右下腹,评估流程,腹部评估方法,腹部检查按,视,听,叩,触,.,14,腹 部 视 诊,评 估 内 容,腹部外形 腹部呼吸运动 腹壁静脉 胃肠型和蠕动波 脐部和腹壁皮肤,评估流程,.,15,评估流程,腹 部 听 诊,评 估 内 容：,肠鸣音：正常45次/分。 振水音：空腹或餐后6-8小时仍闻及振水音可能出现(幽门梗阻、胃扩张) 血管杂音,.,16,直接叩诊法 间接叩诊法：常用,评估流
5、程,腹 部 叩 诊,评 估 内 容：,.,17,（1）病人仰卧、头枕高、两下肢屈曲略分开。 （2）嘱病人张口作腹式呼吸运动，必要时可以和病人谈话以分散注意力。 顺序 从健康部位病变区域，一般从左下 腹沿逆时针方向将腹部各区依次进行。,评估流程,腹 部 触 诊,评 估 方 法：,.,18,腹部情况： （视诊）有无明显膨隆，伤口敷料和伤口情况。 （听诊）四个象限肠鸣音可以顺或逆时针，如未闻及 肠鸣音，至少听诊3-5分钟。 （叩诊）腹部有无移动性浊音。 （触诊）腹肌紧张度，有无明显压痛，反跳痛触诊时让患者曲起双腿，腹肌放松(同时作好疼痛评分）。,评估注意事项,.,19,询问患者进食情况和两便情况。 如有引流管，检查各个引流管是否固定、通畅、引流物性状等。 如有导尿管，检查导尿管是否固定，尿液情况，触摸膀胱有无明显充盈。 检查背部及骶尾部皮肤情况。 检查双下肢有无明显水肿。 检查足背动脉搏动情况。,评估注意事项,.,20,检查四肢肌力。 双上肢握力。 双下肢逐一抬起，离开床单，抵抗阻力。 检查完毕，整理床单位。 总结主要存在的问题，让患者进行补充。 宣教：药物、活动、饮食、引流管相关知识等。 记录评估相关内容。,评估注意事项,.,21,请问这节课的目标 你掌握了吗？,.,22,谢谢聆听！,
