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1、.,1,呼出气一氧化氮测定与气道炎症,儿科 陶志锋,2,.,气道炎症的检测,气道炎症性疾病在临床十分常见，通常表现为发烧、咳嗽和气喘等；其特点多呈慢性、反复且不易治愈。 气道炎症指标对其早期诊断和 指导用药有重要参考价值,这就好比治疗 高血压要先测量血压，治疗糖尿病要先测量血糖一样。 长期以来，一直缺乏理想的气道炎症常规检测指标。,3,.,气道炎症的监测方法,有创技术： 1、支纤镜镜下粘膜活检 2、支气管肺泡灌洗(BALF) 无创技术： 1、支气管激发试验-气道高反应性测定(BHR) 2、诱导痰检测(SI) 3、呼出气冷凝物检测(EBC) 4、呼出气一氧化氮测定,4,.,气道炎症的监测方法,有
2、创技术： 1、支纤镜镜下粘膜活检 2、支气管肺泡灌洗(BALF) 优点： 可直接检测气道炎症, 是气道 炎症的“金标准”。 缺点： 属于侵入性检测,可引起气道高反应。 结论： 可作为研究工具，但不可能作为临床常规技术开展。,5,.,气道炎症的监测方法,无创技术： 1、支气管激发试验 优点： a.目前诊断气道炎症性疾病的依据之一； b.气道炎症疾病药物疗效的评价指标； c.长期随访与预后判断的理想指标。 缺点： a.不能直接反映气道炎症； b.对设备要求较高，操作复杂、费时； c.有一定的危险性； d.不适于肺功能较差以及急性发作的患者； e.敏感性高而特异性相对较低，具有滞后性。 -临床技术操
3、作规范- 呼吸病学分册, p62-67, 编著, 人民军医出版社, 2008年。,6,.,气道炎症的监测方法,无创技术： 2、诱导痰检测(SI)* 慢性咳嗽诊断常规测定项目# a. 影响因素较多； b. 个体差异大； c. 会出现一定副作用； d. 约40%患者诱导不出痰。 3、呼出气冷凝物检测(EBC) 无统一方法和标准、无法质量控制；仅在极少数单位开展，尚处于研究阶段。 * 临床技术操作规范 -呼吸病学分册, p22-29, 编著, 人民 军医出版社, 2008年。 # 咳嗽诊断与治疗指南，呼吸分会，2007年7月。,7,.,4.呼出气一氧化氮（FENO）- 直接、客观、精确、量化气道炎症
4、,呼出气一氧化氮（FENO） 是国际上首个、同时也是目前唯一用于临床常规的直接检测气道炎症的生物学指标。,8,.,呼出气一氧化氮（FENO）测定- 直接、客观、精确、量化气道炎症,呼出气一氧化氮（FENO）产生于呼吸道上皮细胞，主要来源于气道，由NO合成酶合成，在排除了鼻部的NO的影响后，呼吸道中的NO主要来源于下呼吸道。 气道炎症患者在炎症细胞因子的刺激下，导致气道诱导型NO合成酶表达增高，一氧化氮的浓度持续产生，而NO在健康人中很少表达。 因此呼出气一氧化氮(FENO)可以作为气道炎症标志物反映气道炎症。,9,.,10,.,一氧化氮呼气测定试验* (FENO) 指标,11,.,FeNO在呼
5、吸系统疾病的应用,慢性咳嗽 支气管哮喘 COPD 支气管扩张 非囊性纤维化（CF） 原发性纤毛功能障碍（PCD） 鼻炎 间质性肺疾病：系统性硬化症、 IPF、结节病 肺癌 急性呼吸窘迫综合征 （ARDS） BPB 大气污染,12,.,儿童慢性咳嗽的定义,根据中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（2013年版） ；儿童慢性咳嗽的定义：咳嗽为主要或唯一的临床表现，病程4周、胸部x线片未见明显异常者。,13,.,儿童慢性咳嗽的病因,2012 年中华儿科杂志发表的中国儿童慢性咳嗽病因构成比的研究结论显示，中国儿童慢性咳嗽病因构成比的前 4位依次为： 1、咳嗽变异型哮喘（41.95%）； 2、上气道咳嗽综合征
6、（24.71%）； 3、(呼吸道)感染后咳嗽（21.73%） ； 4、胃食管反流性咳嗽（4.7%）。,14,.,儿童慢性咳嗽药物应用现状,根据国内相关文献统计前3位病因首诊抗菌药物使用率达49.52%，使用3种以上药物联合治疗者56.06%，这显然是过高的。 需要指出的是慢性咳嗽患儿无常规使用抗菌药物的指征，前3位病因中只有部分(呼吸道)感染后咳嗽及病因是化脓性鼻窦炎的上气道咳嗽综合征需要使用抗菌药物。,15,.,儿童慢性咳嗽的诊断,明确慢性咳嗽的病因，是有效治疗的关键所在。 其中明确区分对激素敏感的气道炎症性咳嗽和对激素不敏感的非气道炎症性咳嗽对临床治疗十分重要，可以有效防止激素药物的滥用。
7、 咳嗽的诊断与治疗指南 已将诱导痰列为慢性咳嗽的常规检查项目。,16,.,诱导痰检测的缺点,a. 影响因素较多； b. 个体差异大； c. 会出现一定副作用； d. 约40%患者诱导不出痰。,17,.,慢性咳嗽与FENO大量基础研究和临床观察证实：一氧化氮呼气测定试验(FENO)可以替代诱导痰检查。,儿童慢性咳嗽最常见的四大病因 FENO测定 咳嗽变异型哮喘（CVA） 上气道咳嗽综合征 （UACS ） 正常 (呼吸道)感染后咳嗽（PIC ） 正常 胃食管反流性咳嗽（GERC ） 正常,18,.,FeNO测定在儿童慢性咳嗽中的应用,1、 无创检测，简单快捷，安全无风险； 2、 防止抗生素与激素药
8、物滥用； 3、 减少误诊率46%.,19,.,哮喘的定义,一种慢性气道炎症性疾患 涉及多种细胞及细胞组分 反复发作的喘息、咳嗽和呼吸困难 广泛的、不一致的、且常常是可逆的气流受限 气道高反应性,20,.,病理和病理生理,平滑肌,上皮,健康人的气道,平滑肌收缩,上皮脱落，受损,气道重塑,水肿，粘液 血浆渗出,哮喘病人的气道,炎性细胞浸润,哮喘的本质 气道炎症+平滑肌痉挛,21,.,儿童哮喘的现状,中国哮喘联盟 2013 年发布的一项覆盖 16.4 万人的全国哮喘患病及相关危险因素调查结果显示，过去 10 年，我国大陆儿童哮喘患病率约增长 1 倍。 80以上的哮喘起始于3岁前,如诊治不及时，随病程
9、的延长可产生气道不可逆性狭窄和气道重塑。持续性哮喘的肺功能损害往往开始于学龄前期,因此,早期防治至关重要。,22,.,哮喘的诊断方法,肺功能检查如支气管舒张试验及支气管激发试验是现有诊断支气管哮喘的常用方法。 但存在一定的局限性，操作费时，需患儿密切配合，对于急性发作患者，喘息及咳嗽明显，不能耐受。 特别是支气管激发试验，具有一定风险，操作需有一定的专业设备及人员，不易在基层医院推广。 对于肺功能值正常范围内的患者，诊断及鉴别诊断较困难。,23,.,哮喘患者呼出气一氧化氮(FENO)含量显著升高，并与气道炎症严重程度呈高度正相关,哮喘时气道炎症细胞产生大量NO(高出正常人2-10倍),正常人气
10、道上皮细胞产生少量NO(一般低于25ppb),24,.,哮喘气道炎症的标志物出现顺序FENO症状肺功能检查气道激发试验,年,月,日,周,呼出一氧化氮升高(FENO),肺功能异常(气道阻塞),出现症状,气道高反应性阳性(支气管激发试验),(Piacentini et. al. JACI 1999),25,.,FENO在哮喘中的应用价值,作为哮喘筛选、早期诊断和鉴别诊断的工具 评估哮喘控制水平 评估治疗效果 吸入糖皮质激素治疗的指导,26,.,FENO在哮喘中的应用价值,协助诊断 1、怀疑为哮喘的初诊患者； 2、初步诊断为哮喘但肺功能正常者； 3、需做支气管激发试验但无法开展者; 指导治疗： 1、
11、使用激素治疗后4-5周测定FENO，下降说明治疗有效，不降甚至升高说明治疗无效，提示对激素不敏感、或用量不够，或用药技术不佳； 2、作为量化指标，在激素治疗过程中尤其是调整剂量前测定FENO有重要参考价值；相关研究表明当FENO低于25ppb可考虑减少激素剂量，而当FENO高于50ppb且伴有哮喘控制差时可考虑增加激素剂量。,27,.,采用FENO监测气道炎症指导哮喘治疗,1、可减少激素用药量40%*； 2、可减少哮喘发作率46%*； 3、和传统的肺功能检查和激发 试验比较，患者所花总费用 (门诊检查费+治疗费+ 住 院费)降低，患者治疗依从 性增加。 * Smith et al. NEJM,
12、 2005 # Heishow et al.Respiratory Medicine, 2008,28,.,【权威论述】,钟南山 院士 会长 前呼吸病分会 主任委员 呼吸病分会 名誉主任委员 2001年：“临床医生常提出的问题是，对已控制症状的哮喘病人用药时间需持续多久？剂量要多大？哮喘的本质是慢性气道炎症，寻 找无创伤、易获得、操作简便并具有特异性的，反映哮喘气道炎症存在及严重性的指标(marker)，将对哮喘早期治疗、使用剂量及疗程方面具有重要指导作用。目前已进行了不少有益的尝试(呼出气一氧化氮、白三烯. .)”(钟南山：“未来十年哮喘防治展望”，实用医学杂志2001年第6期)。 2005年：“呼出气一氧化氮测定对于哮喘诊断、严重性评估和吸入糖皮质激素治疗的指导等均有较大参考价值，并有较好重复性”(钟南山：“我国支气管哮喘防治研究重点及努力方向”中华结核和呼吸杂志2005年第12期)。,29,.,谢谢！,
